如何管理造血干細(xì)胞移植后巨細(xì)胞病毒感染

    巨細(xì)胞病毒(CMV)為DNA病毒，屬于皰疹病毒科，宿主具有種屬特異性，感染人類(lèi)的CMV也稱(chēng)人巨細(xì)胞病毒(HCMV)。70%~80%的健康成人有CMV感染史。造血干細(xì)胞移植(HSCT)患者由于免疫功能低下，不能有效清除CMV，易發(fā)生原發(fā)性CMV感染或潛伏的CMV再激活。HSCT患者的CMV感染/再激活發(fā)生率達(dá)80%，可引起CMV相關(guān)發(fā)熱直至器官累及的系列相關(guān)性疾病，具有很高的病死率[1]。筆者以1例重癥CMV肺炎為例，介紹HSCT后CMV感染的管理。

  一、臨床病例
  患者，男，40歲，因急性髓系白血病M2a行同胞HLA全相合HSCT。預(yù)處理方案為Bu/Cy(白消安+環(huán)磷酰胺)，移植物抗宿主病(GVHD)預(yù)防方案為環(huán)孢素A+短程甲氨蝶呤。移植前供受者CMV-IgG均為陽(yáng)性，CMV-DNA均為陰性。移植后第28天(+28 d)發(fā)生腸道Ⅱ度急性GVHD(aGVHD)，糖皮質(zhì)激素治療后完全緩解。出院后外周血CMV-DNA持續(xù)陰性。+108 d患者出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，伴干咳、氣促，4 d后CT示雙肺上葉及右肺中葉斑片狀影，外周血CMV、EBV及腺病毒-DNA檢測(cè)均陰性。予奧司他韋、利巴韋林抗病毒及抗細(xì)菌治療，癥狀無(wú)明顯改善。+124 d(治療2周)復(fù)查肺部CT：雙肺斑片狀增多和擴(kuò)大，同時(shí)出現(xiàn)新的云絮狀密度增高影，提示疾病進(jìn)展;次日支氣管肺泡灌洗液檢查示CMV-DNA陽(yáng)性，涂片示革蘭陽(yáng)性菌，細(xì)菌培養(yǎng)示"鮑曼/醋酸鈣不動(dòng)桿菌復(fù)合體及大腸埃希菌" 。
  診斷：CMV肺炎合并細(xì)菌性肺炎。予更昔洛韋抗病毒、頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合阿米卡星抗細(xì)菌治療，1周后體溫開(kāi)始逐漸下降，10 d后體溫正常;在診斷CMV肺炎后第12天予以供者淋巴細(xì)胞輸注(DLI)。治療4周CT：雙肺斑片狀模糊影及云絮狀影較前明顯吸收。出院后口服纈更昔洛韋繼續(xù)治療2周。停藥2周后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱伴氣促，門(mén)診予阿奇霉素口服5 d，癥狀無(wú)改善而再次住院。入院時(shí)血氧飽和度90%~96%，外周血相關(guān)病毒(包括CMV-DNA)檢測(cè)均為陰性，肺部CT示雙肺斑片狀磨玻璃樣變，邊界模糊。予抗細(xì)菌、抗真菌及更昔洛韋抗病毒治療，同時(shí)予大劑量靜脈丙種球蛋白(IVIG)輸注。治療72 h患者仍高熱，氣促癥狀未緩解。入院4 d患者血氧飽和度降至83%，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。支氣管肺泡灌洗液檢查CMV-DNA陽(yáng)性，纖維支氣管鏡活檢病理：見(jiàn)病毒包涵體。給予機(jī)械通氣輔助呼吸，更昔洛韋抗病毒聯(lián)合抗細(xì)菌、抗真菌治療及IVIG輸注，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，呼吸衰竭糾正?？共《局委?周復(fù)查支氣管肺泡灌洗液示CMV-DNA陰性;機(jī)械通氣27 d后脫機(jī)，復(fù)查CT示雙肺病灶較前明顯吸收。繼續(xù)抗CMV治療4周，復(fù)查CT示雙肺病灶基本吸收。HSCT后10個(gè)月患者出現(xiàn)皮膚斑疹及口腔潰瘍，診斷為局限性慢性GVHD(cGVHD)，予糖皮質(zhì)激素及環(huán)孢素A治療后癥狀好轉(zhuǎn)。HSCT后12個(gè)月出現(xiàn)氣促，無(wú)發(fā)熱，肺部CT示馬賽克征、雙上肺肺大泡形成，肺功能檢查示混合性通氣功能障礙。診斷為閉塞性細(xì)支氣管炎(BO)，予間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)、酪氨酸激酶抑制劑治療。隨訪至移植后47個(gè)月，患者仍為無(wú)白血病生存狀態(tài)。
  本例為同胞全相合HSCT患者，+108 d以"發(fā)熱、干咳、氣促"癥狀起病，CT示雙肺斑片狀及云絮狀病灶，支氣管肺泡灌洗液檢查示CMV-DNA陽(yáng)性，抗CMV治療有效。但患者在停用抗病毒藥物2周后再次出現(xiàn)高熱，并快速進(jìn)展至呼吸衰竭，CT示雙肺斑片狀磨玻璃樣變，支氣管肺泡灌洗液檢查示CMV-DNA陽(yáng)性，再次給予抗CMV治療獲得緩解，終患者發(fā)生BO。移植前和移植后全過(guò)程監(jiān)測(cè)患者外周血CMV-DNA均為陰性。
  二、移植后CMV相關(guān)性疾病
  異基因HSCT具有極高的CMV感染發(fā)生率，其感染主要來(lái)源于潛伏的CMV再激活，原發(fā)性CMV感染較少見(jiàn)。如果不進(jìn)行CMV預(yù)防或搶先治療，CMV相關(guān)疾病(CMV綜合征、肺炎、胃腸炎、肝炎、視網(wǎng)膜炎和腦炎等)的發(fā)生率可高達(dá)20%~35%。盡管預(yù)防或搶先治療已廣泛應(yīng)用，仍有約5%的患者發(fā)生CMV疾病。CMV相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)包括非特異性發(fā)熱和器官累及的特異性表現(xiàn)。
  三、診斷
  歐洲白血病抗感染指南(ECIL)建議移植后CMV感染的診斷包括CMV血癥、有癥狀CMV感染和CMV終末器官疾病。①CMV血癥：診斷基于血液中檢測(cè)到CMV-DNA或CMV抗原。既往多采用免疫方法檢測(cè)CMV抗原pp65;近年來(lái)實(shí)時(shí)定量PCR因敏感性及特異性較高已成為檢測(cè)CMV-DNA的標(biāo)準(zhǔn)方法。②有癥狀CMV感染和(或)再激活的診斷：在CMV血癥的基礎(chǔ)上患者有發(fā)熱癥狀，排除其他原因引起的發(fā)熱且無(wú)CMV終末器官疾病。在ECIL建議之前，F(xiàn)ishman提出"CMV綜合征"概念，具體是指在CMV血癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛或骨髓抑制等表現(xiàn)。
  CMV綜合征可能是CMV終末器官疾病的前期表現(xiàn)，因此，對(duì)于這類(lèi)患者需立即治療。筆者認(rèn)為采用CMV綜合征替代有癥狀CMV感染的診斷可能會(huì)更加合適，這有助于臨床上引起重視，及時(shí)給予抗病毒治療。③CMV終末器官疾病的診斷：基于器官受累的癥狀及相應(yīng)部位檢出CMV進(jìn)行診斷。由于HSCT患者常因血小板減少而無(wú)法進(jìn)行組織活檢，基于外周血CMV檢測(cè)結(jié)果作出診斷。但近年一些研究結(jié)果提示：外周血與組織CMV標(biāo)本存在分離現(xiàn)象，即外周血陰性而組織標(biāo)本為陽(yáng)性。這種情況在CMV腸炎中尤為常見(jiàn)。本例患者入院早期沒(méi)有診斷CMV肺炎的原因正是如此，提示在外周血CMV檢測(cè)陰性但高度懷疑CMV終末器官疾病時(shí)，應(yīng)積極行組織活檢或分泌物病毒檢測(cè)。
  四、預(yù)防和治療
  影響HSCT后CMV感染及相關(guān)疾病發(fā)生與發(fā)展的因素包括：供受者血清學(xué)狀態(tài)、預(yù)處理強(qiáng)度、移植供者類(lèi)型、HLA配型、GVHD和免疫抑制劑的應(yīng)用等。CMV感染和疾病的預(yù)防主要為藥物預(yù)防，包括非特異性預(yù)防和特異性預(yù)防二種策略。非特異性預(yù)防是指針對(duì)全部移植患者均接受抗病毒藥物預(yù)防。移植前抗病毒藥物預(yù)防的效果未被文獻(xiàn)證實(shí)，移植后非特異性抗病毒藥物預(yù)防盡管可降低CMV再激活率，但因預(yù)防藥物引起的骨髓抑制及繼發(fā)感染等不良反應(yīng)，患者可能并無(wú)獲益，還可能導(dǎo)致CMV的耐藥。因此，目前指南僅在CMV高風(fēng)險(xiǎn)患者中采用非特異性預(yù)防。特異性預(yù)防即針對(duì)CMV血癥給予搶先治療，是佳的移植后CMV預(yù)防措施。移植后外周血CMV監(jiān)測(cè)是搶先治療的基礎(chǔ)。多種指南均在移植后至少100 d內(nèi)每周檢測(cè)1次外周血CMV，高危(如無(wú)關(guān)及不相合供者移植)患者需延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間到6~12個(gè)月。搶先治療至少持續(xù)2周，如CMV-DNA仍陽(yáng)性需繼續(xù)應(yīng)用。更昔洛韋是搶先治療的一線藥物，但常因骨髓抑制而停藥，WBC<0.5×109/L或PLT<20×109/L的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。膦甲酸鈉和西多福韋可作為搶先治療的二線藥物。膦甲酸鈉的主要不良反應(yīng)為腎毒性，西多福韋的不良反應(yīng)包括腎毒性和骨髓抑制。對(duì)于抗病毒治療后出現(xiàn)的骨髓抑制患者(尤其是療效不理想的患者)，除考慮藥物不良反應(yīng)外，也應(yīng)考慮CMV本身對(duì)造血的抑制作用。
  盡管搶先治療的效果已得到證實(shí)，仍有5%左右的患者會(huì)發(fā)生CMV終末器官疾病。CMV疾病的治療分為誘導(dǎo)治療和維持治療，療程尚無(wú)定論。誘導(dǎo)治療是指開(kāi)始治療至癥狀緩解且外周血CMV轉(zhuǎn)陰，通常需要3~4周。當(dāng)CMV轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)維持治療2~4周。移植后CMV疾病復(fù)發(fā)率目前報(bào)道較少，本例患者在第1次診斷CMV肺炎后根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，共給予抗病毒治療6周，但停藥2周后CMV肺炎復(fù)發(fā)。由于全過(guò)程中外周血CMV-DNA均為陰性，無(wú)法通過(guò)外周血CMV-DNA來(lái)判斷停藥時(shí)機(jī)。在CMV肺炎第2次治療過(guò)程中，我們基于支氣管肺泡灌洗液CMV-DNA檢查結(jié)果來(lái)判斷停藥時(shí)機(jī)獲得了理想的結(jié)果。
  因此，對(duì)于這類(lèi)患者是否可以通過(guò)檢測(cè)組織標(biāo)本或分泌物中CMV以決定療程，有待進(jìn)一步研究。CMV疾病的一線與二線抗病毒藥物選擇與搶先治療相同。更昔洛韋聯(lián)合膦甲酸鈉并不能增加療效，但往往會(huì)增加毒性。西多福韋聯(lián)合更昔洛韋或膦甲酸鈉可能提高療效。CMV耐藥較少見(jiàn)，若治療2周后CMV定量增加、伴或不伴CMV疾病臨床表現(xiàn)的進(jìn)展，則考慮存在CMV耐藥，需更換為二線治療。治療早期部分患者對(duì)抗病毒藥物反應(yīng)差還可能與患者自身免疫狀態(tài)、合并GVHD等其他疾病相關(guān)。IVIG在CMV疾病治療中的作用一直存在爭(zhēng)議，但考慮到CMV疾病的高病死率，仍建議對(duì)于嚴(yán)重患者可加用IVIG。抗病毒新藥包括Maribavir、Letermovir、CMX-001等，目前尚無(wú)大宗的臨床研究證實(shí)療效。
  CMV疾病發(fā)生的主要機(jī)制是：移植后機(jī)體免疫功能低下不能有效控制CMV復(fù)制，導(dǎo)致CMV疾病發(fā)生與發(fā)展，因此促進(jìn)移植后CMV特異性免疫恢復(fù)與重建是控制CMV感染的關(guān)鍵。CMV感染和(或)再激活的發(fā)病高峰通常在移植后1~3個(gè)月，此時(shí)通過(guò)免疫抑制劑減量來(lái)實(shí)現(xiàn)移植后CMV特異性免疫恢復(fù)與重建，但存在增加GVHD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。CMV過(guò)繼細(xì)胞免疫治療包括CMV特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CMV-CTL)和DLI。盡管一些研究證明過(guò)繼細(xì)胞免疫對(duì)CMV具有良好的療效，但也存在增加GVHD發(fā)生、不能及時(shí)獲得、價(jià)格昂貴等諸多不足。因此目前國(guó)際指南上尚未其為一、二線方案。過(guò)繼免疫細(xì)胞來(lái)源包括移植供者第二方和無(wú)關(guān)第三方供者，CMV-CTL可直接從外周血中分離或通過(guò)體外抗原刺激擴(kuò)增獲得。Leen等報(bào)道CMV-CTL治療CMV疾病的有效率為73.9%。北京大學(xué)人民醫(yī)院應(yīng)用CMV-CTL治療更昔洛韋和膦甲酸鈉無(wú)效CMV疾病的有效率為57%。DLI是一種十分簡(jiǎn)便有效的過(guò)繼免疫治療，但存在增加GVHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在臨床應(yīng)用中受到限制。筆者單位開(kāi)展了一項(xiàng)難治性CMV感染臨床研究，如患者無(wú)GVHD征象且感染發(fā)生在移植3個(gè)月后，在免疫抑制劑減量的基礎(chǔ)上加用DLI及MSC，初步小樣本結(jié)果提示可能具有較好療效且不增加GVHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
  在HSCT后CMV終末器官疾病中，以CMV肺炎為常見(jiàn)。近年來(lái)，aGVHD后CMV腸炎受到關(guān)注。這類(lèi)患者在診斷和治療上均存在極大的困難。CMV腸炎通常發(fā)生在aGVHD治療后，臨床主要表現(xiàn)為腸道GVHD控制不理想或腸道GVHD治療有效后出現(xiàn)加重。對(duì)于出現(xiàn)這種情況的患者需高度懷疑CMV腸炎的可能性，及時(shí)進(jìn)行腸鏡組織病理活檢和腸道脫落黏膜CMV檢測(cè)。因?yàn)榇嬖谕庵苎徒M織標(biāo)本病毒分離現(xiàn)象，即使患者外周血CMV-DNA檢測(cè)陰性，也應(yīng)盡可能檢測(cè)組織標(biāo)本CMV。這類(lèi)患者應(yīng)嘗試免疫抑制劑減量，同時(shí)給予抗病毒藥物治療。值得注意的是，這類(lèi)患者通常伴有血細(xì)胞減少和其他并發(fā)癥而不能耐受抗病毒藥物，過(guò)繼細(xì)胞免疫治療可能是更好的選擇。
  本例患者在移植后10個(gè)月發(fā)生以皮疹及口腔潰瘍?yōu)槌醢l(fā)表現(xiàn)的cGVHD，在應(yīng)用免疫抑制劑的情況下進(jìn)展至BO。CMV感染已被證實(shí)是cGVHD的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)CMV肺炎可能是BO的危險(xiǎn)因素，其機(jī)制可能是CMV肺炎時(shí)炎癥反應(yīng)損傷肺實(shí)質(zhì)和小氣道，導(dǎo)致肺間質(zhì)形成瘢痕和纖維化，同時(shí)CMV感染引起T細(xì)胞免疫反應(yīng)，終導(dǎo)致BO的發(fā)生與發(fā)展。
  總之，CMV感染是HSCT后常見(jiàn)的感染性并發(fā)癥，并與GVHD、植入功能不良及其他感染密切相關(guān)，CMV終末器官疾病仍具有較高的致死率。隨著無(wú)關(guān)及單倍體HSCT的廣泛應(yīng)用，CMV感染似有上升趨勢(shì)。有效的移植后CMV管理能夠減少CMV感染進(jìn)展為終末器官疾病。