醫(yī)保控費(fèi)下的“低碼高編”如何監(jiān)管？

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醫(yī)?？刭M(fèi)是國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)不可逆趨勢(shì)

近日，有網(wǎng)友在互動(dòng)平臺(tái)提問(wèn)邁瑞：在醫(yī)?？刭M(fèi)的大方向下，現(xiàn)在有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)只求降成本，不求診療檢測(cè)的精確度。這就有可能為很多中小企業(yè)的產(chǎn)品以低價(jià)格進(jìn)入醫(yī)院提供了方便，產(chǎn)生劣幣驅(qū)除良幣的結(jié)果。這以后會(huì)是常態(tài)嗎？

醫(yī)?？刭M(fèi)背后的邏輯是醫(yī)保資金的緊張和人民群眾追求更多更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源之間的矛盾，解決矛盾的關(guān)鍵在于如何有效地幫助醫(yī)保節(jié)省資金、同時(shí)向醫(yī)院和患者提供更好的診療服務(wù)。醫(yī)?？刭M(fèi)是國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)不可逆的趨勢(shì)，新冠疫情加速了這一趨勢(shì)。但是國(guó)家實(shí)施控費(fèi)的目的并不是為了單純縮減醫(yī)療支出，降低成本。相反的，在醫(yī)療投入占GDP的比重和人均醫(yī)療資源仍然較低的基礎(chǔ)上，疫情的爆發(fā)更加堅(jiān)定了國(guó)家加大醫(yī)療投入的決心，以此讓更多的國(guó)民看得起病，享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

國(guó)家推行集采、DRG/DIP，邁瑞始終認(rèn)為控費(fèi)政策對(duì)于掌握核心技術(shù)的優(yōu)質(zhì)國(guó)產(chǎn)企業(yè)而言是一個(gè)加速入院的良機(jī)。未來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將愈發(fā)重視和提升一次性把病看準(zhǔn)、看好的能力，要提升運(yùn)營(yíng)效率，高質(zhì)量發(fā)展。優(yōu)質(zhì)的頭部企業(yè)，憑借優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品、充沛的產(chǎn)能、完善的客戶覆蓋和高效的管理，將積累更強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，獲取更多份額。
 

眾所周知，DRG/DIP支付方式通過(guò)預(yù)付病組價(jià)格，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療，降低成本，大限度地獲得結(jié)余。

需要正視的是，DRG/DIP 定價(jià)工具存在自身的局限，這也與一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)追逐經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)。

02

DRG/DIP 支付限制下的“低碼高編”

在分組過(guò)程中“低碼高編”，即將診斷中入組權(quán)重更高的疾病診斷作為主要診斷，是一個(gè)能直接增加收入的“捷徑”。

（一）“低碼高編”的隱匿性

大量調(diào)研表明，DRG/DIP 支付限制下，臨床醫(yī)生與編碼員有足夠的動(dòng)機(jī)以及能力進(jìn)行“低碼高編”，而且具有很高的隱匿性，不易被監(jiān)管部門(mén)發(fā)現(xiàn)。

由于診療行為需要醫(yī)方和患方進(jìn)行核對(duì)，且患方多數(shù)情況下只關(guān)心疾病的診治，并不懂不同診斷之間的區(qū)別。診察結(jié)束后，病歷是的證據(jù)，任何部門(mén)都很難確認(rèn)治療過(guò)程。

醫(yī)保部門(mén)的事后審核，如病歷抽檢，考核檢查均次費(fèi)用、藥占比、平均住院日、大型檢查陰性率等數(shù)據(jù)能發(fā)揮一定作用，但由于醫(yī)療行為的高度專業(yè)性、疾病的變異性和服務(wù)結(jié)果不確定性等，衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)很難對(duì)醫(yī)方的行為動(dòng)機(jī)做出準(zhǔn)確判斷。

而且，醫(yī)方并非完全無(wú)選擇性、盲目地選擇患者進(jìn)行“低碼高編”。研究顯示，他們會(huì)衡量入組患者的特征，以大程度符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，從而降低被審計(jì)、抽查的幾率。例如，臨床醫(yī)生會(huì)傾向于將年齡更高的患者入組到含有并發(fā)癥的診斷組內(nèi)。

一般情況下，監(jiān)管部門(mén)要想識(shí)別“低碼高編”行為，首先得由臨床專家根據(jù)原始病歷給出正確信息，而后由編碼專家給出正確編碼，再由DRG分組器重新分組給出正確的權(quán)重，與原始權(quán)重對(duì)比后，判斷權(quán)重是否增加。

整個(gè)監(jiān)管過(guò)程的成本很高，將耗費(fèi)大量人、財(cái)、物。數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)聯(lián)邦與州政府每年花費(fèi)2.59億美元以識(shí)別二級(jí)政府補(bǔ)助保險(xiǎn)出院病例存在的欺詐行為。

這種信息不對(duì)稱和高監(jiān)管成本，也進(jìn)一步助長(zhǎng)了醫(yī)方的低碼高編行為。

（二）“低碼高編”的惡性競(jìng)爭(zhēng)

“低碼高編”行為具有極強(qiáng)的外部性。短期來(lái)看，“低碼高編”行為會(huì)給個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)可觀的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，但長(zhǎng)期來(lái)看，不僅會(huì)損害其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的利益，而且將給DRG付費(fèi)系統(tǒng)帶來(lái)毀滅性的打擊。

例如：“低碼高編”行為會(huì)稀釋原有DRG分組的權(quán)重，從而導(dǎo)致嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行編碼入組的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨更大的財(cái)務(wù)壓力，從而倒逼他們改變自身的行為策略，并導(dǎo)致機(jī)構(gòu)之間無(wú)休止的惡性高編競(jìng)爭(zhēng)。使整個(gè)地區(qū)DRG分組和報(bào)銷費(fèi)用結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失真，實(shí)際診斷入組對(duì)應(yīng)的報(bào)銷水平，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療成本與價(jià)值。

尤其是在采取歷史數(shù)據(jù)估算每個(gè)分組成本費(fèi)用的情況下，高編行為一方面導(dǎo)致權(quán)重較低的疾病診斷被高估，費(fèi)用消耗變高；另一方面原本權(quán)重較高并需要重點(diǎn)診療的疾病診斷被低估，阻礙后續(xù)分組權(quán)重分配的更新與優(yōu)化，降低DRG付費(fèi)系統(tǒng)整體的運(yùn)行效率和可持續(xù)性。

除此之外，低碼高編行為也可能會(huì)帶來(lái)“過(guò)度醫(yī)療”。國(guó)外有研究顯示，醫(yī)方為降低被審查的風(fēng)險(xiǎn)，其低碼高編行為不僅是操縱診斷編碼，而且會(huì)提供與“高編診斷”相匹配的診療服務(wù)。

在這種情況下，就會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)入與實(shí)際病情不匹配的臨床路徑，接受的治療與護(hù)理方案與實(shí)際病情需求不一致，從而導(dǎo)致患者接受過(guò)度診斷和檢查，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。

03

“低碼高編”要如何進(jìn)行監(jiān)管？

隨著DRG向全國(guó)鋪開(kāi)，“低碼高編”行為的危害不容小覷。如何應(yīng)對(duì)？是醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)下亟待解決的難題。

實(shí)際上，目前實(shí)施DRG的國(guó)家普遍都是以人工審核為基礎(chǔ)，結(jié)合機(jī)器學(xué)習(xí)、內(nèi)置軟件等智能信息化方式對(duì)其進(jìn)行審查，以確保DRG支付系統(tǒng)的長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行。

在監(jiān)管的過(guò)程中，除了政府直接監(jiān)管，還需引入行業(yè)協(xié)會(huì)、會(huì)計(jì)事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)公司等第三方機(jī)構(gòu)參與。

目前在實(shí)施DRG付費(fèi)的國(guó)家中，均出現(xiàn)了大批防范和處理低碼高編行為的非政府組織，其主要職能便是定期向公眾科普，在接受診療過(guò)程中可能發(fā)生的過(guò)度收費(fèi)現(xiàn)象和低碼高編行為。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員應(yīng)清晰認(rèn)識(shí)到"低碼高編"行為的危害以及監(jiān)管部門(mén)打擊的決心與力度，規(guī)范自身行為。