兒童脊索瘤的質(zhì)子治療優(yōu)勢(shì)是什么？耐受性好，遠(yuǎn)期副作用小

1、兒童脊索瘤與成人脊索瘤有什么不同？

脊索瘤是一種罕見(jiàn)的原發(fā)性骨腫瘤，起源于斜坡、椎骨和骶骨。盡管發(fā)病多見(jiàn)于成人，但這種腫瘤也可能會(huì)發(fā)生在兒童身上。脊索瘤在40歲以下患者的發(fā)病率僅占5%。所有兒童顱內(nèi)惡性腫瘤中所占比例為0.1%至0.2% 。

兒童脊索瘤多起源于顱底斜坡，腫瘤導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹，患兒可能出現(xiàn)頭疼和復(fù)視。

斜坡脊索瘤可向鼻咽部生長(zhǎng)，導(dǎo)致鼻塞、鼻出血或吞咽困難。嚴(yán)重進(jìn)展的斜坡腫瘤可能導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂、視交叉壓迫和視力障礙。

下斜坡腫瘤可壓迫腦干或累及枕骨大孔，誘發(fā)后組顱神經(jīng)功能障礙甚至危及生命。

脊柱、骶骨脊索瘤可引起相應(yīng)部位的疼痛或神經(jīng)根病變，并導(dǎo)致膀胱和腸道功能障礙。

盡管脊索瘤很少發(fā)生播散轉(zhuǎn)移，但兒童脊索瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)可能更大。一項(xiàng)以12名脊索瘤患兒為對(duì)象的研究發(fā)現(xiàn)，12名中的7名（58%）發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移灶。另外，轉(zhuǎn)移的發(fā)生率可能和年齡相關(guān)，57.9%的轉(zhuǎn)移發(fā)生于5歲以下患兒，5歲以上兒童的轉(zhuǎn)移發(fā)生率只有8.5%。因此，有研究者認(rèn)為，兒童脊索瘤比成人脊索瘤更有侵襲性。

關(guān)于兒童脊索瘤的預(yù)后是否更差存在爭(zhēng)議。有些研究在兒童脊索瘤中觀察到手術(shù)聯(lián)合放療后的一些特別有利的預(yù)后結(jié)果。但在非常年幼的患兒中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)極具侵襲性的非典型或去分化型脊索瘤。去分化型是一種高度惡性的脊索瘤類型，多見(jiàn)于骶尾部，這種類型的死亡率較高，特別是年輕患者。

2、兒童脊索瘤放療中存在的問(wèn)題

脊索瘤通常位于關(guān)鍵結(jié)構(gòu)附近，例如顱神經(jīng)、腦干、脊髓、視神經(jīng)通路、動(dòng)脈、腦實(shí)質(zhì)和骨盆等。盡管外科手術(shù)技術(shù)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但很多患者依然難以實(shí)現(xiàn)完全切除。因此，術(shù)后輔助放療一直是改善預(yù)后的主要手段。

與單純手術(shù)相比，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的年輕患者的預(yù)后有所改善，兩者的生存率分別為40%和77%。但脊索瘤是一種對(duì)放射線不敏感的腫瘤，可以耐受45~60 Gy的放療劑量，對(duì)高于60 Gy的劑量才有反應(yīng)。并且由于脊索瘤的位置與上述關(guān)鍵器官很接近，放療劑量的增加常伴隨著風(fēng)險(xiǎn)，劑量覆蓋率也會(huì)受到影響。

適形光子放射技術(shù)，例如調(diào)強(qiáng)放療 (IMRT) 、立體定向放療等，對(duì)腫瘤周圍臟器的保護(hù)無(wú)法做到佳。尤其是當(dāng)目標(biāo)的照射劑量很高，同時(shí)存在大面積的低劑量區(qū)的時(shí)候。

對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，任何放療都可能帶來(lái)二次原發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)中位隨訪時(shí)間6.9年的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的研究表明，光子放療與十年后惡性腫瘤14%的累計(jì)發(fā)病率升高有關(guān)。

除了二次腫瘤之外，約80%的兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤幸存者在治療后面臨著多種健康狀況，影響著他們的聽(tīng)力、認(rèn)知和生活質(zhì)量。

3、兒童脊索瘤的粒子線（質(zhì)子重離子）放療

現(xiàn)在，粒子線（質(zhì)子、重離子）治療已成為兒童、成人脊索瘤患者術(shù)后治療的重要手段。質(zhì)子、重離子的特點(diǎn)是遠(yuǎn)離照射目標(biāo)的劑量會(huì)急劇下降，與光子放療相比，粒子線放療的照射體積會(huì)減少，因此對(duì)腫瘤周圍正常組織的影響較小。

重離子和質(zhì)子的劑量選擇性更高，特別是對(duì)于脊索瘤，質(zhì)子的劑量范圍可達(dá)到64~79 Gy，遠(yuǎn)高于光子。

重離子通過(guò)不同的放療分割方案也獲得了類似結(jié)果，但重離子的放射生物學(xué)效應(yīng)存在不確定性。特別是對(duì)于兒童，人們普遍擔(dān)心二次離子有引發(fā)二次原發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于重離子治療兒童還需要進(jìn)一步評(píng)估。

4、質(zhì)子治療兒童脊索瘤的效果

質(zhì)子治療已被證明可以在兒童脊索瘤中實(shí)現(xiàn)更高的局部控制率，并降低晚期副作用的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

根據(jù)美國(guó)麻省總醫(yī)院公布的數(shù)據(jù)，質(zhì)子和光子治療10年后二次原發(fā)惡性腫瘤的累計(jì)發(fā)病率分別為5.4%和8.6%。因此，質(zhì)子引發(fā)繼發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)更低。

關(guān)于質(zhì)子治療兒童脊索瘤的效果，所有的兒童脊索瘤研究都獲得了出色的局部控制 (LC)、總生存期 (OS) 和晚期毒性率。

例如，瑞士PSI對(duì)術(shù)后或活檢后，接受了筆形束質(zhì)子治療的26名顱底腫瘤患兒（19名脊索瘤和7名軟骨肉瘤）進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，五年局部控制率和五年總生存率分別為81%和89%。其他研究也獲得了類似的良好結(jié)果。

盡管脊索瘤在低齡患兒中可能表現(xiàn)出更強(qiáng)的侵襲性，但大多數(shù)接受手術(shù)和術(shù)后質(zhì)子放療的兒童顱底脊索瘤（包括經(jīng)典型和軟骨樣脊索瘤），總生存期比類似腫瘤的成人患者更好。兒童的總生存期達(dá)到平均隨訪7.25年的為81%，成人的五年總生存率為55%。

另外，質(zhì)子治療的耐受性。一項(xiàng)對(duì)10名術(shù)后接受質(zhì)子治療的顱底脊索瘤患兒平均隨訪36個(gè)月的研究表明，僅有1例垂體功能不全、1例局灶性脫發(fā)、1例中度聽(tīng)覺(jué)障礙和1例左臂神經(jīng)感覺(jué)障礙。在多項(xiàng)研究中，毒性（G3-G4）（例如腦壞死、肌肉纖維化）的發(fā)生率很低，也沒(méi)有與質(zhì)子照射相關(guān)的繼發(fā)性腫瘤的報(bào)告。

總體而言，與成人相比，兒童脊索瘤顯示出了更好的總生存期和晚期副作用發(fā)生率，這可能體現(xiàn)了質(zhì)子在兒童群體中的有效性。

5、對(duì)于兒童脊索瘤來(lái)說(shuō)，被動(dòng)散射法和筆形束掃描哪個(gè)好？

目前質(zhì)子的傳輸技術(shù)主要有三種：被動(dòng)散射、均勻掃描和新的筆形束掃描（點(diǎn)掃描）。我們聽(tīng)說(shuō)的較多的是被動(dòng)散射法和筆形束掃描。

被動(dòng)散射的優(yōu)勢(shì)是劑量傳送速度更快，射野內(nèi)的劑量均勻性好，并且劑量分布幾乎是同時(shí)的。但是，被動(dòng)散射可能需要進(jìn)行劑量補(bǔ)貼，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)器官的佳保護(hù)，這可能導(dǎo)致射野匹配的重大不確定性。

筆形束掃描的照射區(qū)域由一個(gè)一個(gè)的點(diǎn)組成，通過(guò)這種點(diǎn)掃描技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)劑量調(diào)強(qiáng)。對(duì)于顱底、脊柱等形狀復(fù)雜的腫瘤來(lái)說(shuō)，使用筆形束和質(zhì)子調(diào)強(qiáng)，可以提高適形性。

另外，筆形束掃描產(chǎn)生的二次離子（例如中子）是少的，二次離子會(huì)增加二次原發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，筆形束掃描可能有其相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)。