淺析：醫(yī)保支付改革的政策背景及目的

“ 自2017年國家提出《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》政策以來，全國部分省市啟動試點醫(yī)保支付方式改革工作。

2018年國家醫(yī)保局成立，隨后推出國家醫(yī)保平臺，建立省級統(tǒng)籌機制，加速推動DRG、DIP、單病種等一系列醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)?？刭M政策落地。

截止目前我國全部省份已完成省醫(yī)保平臺上線工作，DRG、DIP等醫(yī)?？刭M措施相繼得到落實。

從實踐出發(fā)，與您分享九明珠關(guān)于醫(yī)保相關(guān)控費的經(jīng)驗。

本次系列推文主體如下：

第一篇：醫(yī)保支付改革的政策背景及目的。

第二篇：DRG是什么？DRG實踐改革落地成效

第三篇：DIP是什么？DIP實踐改革落地成效

第四篇：DRG與DIP的區(qū)別在哪里？”

醫(yī)保支付改革的政策背景及目的

醫(yī)療保險和我們每人人的生活息息相關(guān)。在當(dāng)前時期，我國醫(yī)保正隨著經(jīng)濟社會的變化而進行改革和調(diào)整，其中醫(yī)保支付方式改革在 2017年國辦印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）是醫(yī)保改革重要的組成部分，醫(yī)保支付改革制度（指醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)之間的結(jié)算方式、結(jié)算標準、結(jié)算流程）是探索實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏的重要制度安排，是推行價值醫(yī)療、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的有效政策工具。關(guān)系到名方的經(jīng)濟利益，也涉及到醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展，意義重大對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革作出部署。

一、《意見》提出“醫(yī)保支付改革方式”的主要政策與應(yīng)用背景

在 2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。并提出大力推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用，各地要選擇定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組“DRG”付費試點，鼓勵各地完善，如醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費等多種付費方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，目前全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比呈現(xiàn)出下降。

為了實現(xiàn)《意見》中的要求，從 2019年開始，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《通知》，將 376 個核心分組進一步細化為618組，作為DRG付費的基本單元，在全國 30 個城市開展了按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRG付費)國家試點工作同時為總結(jié)推廣2019-2021年DRG/DP付費國家試點的有效做法，推動醫(yī)保高質(zhì)量高效率發(fā)展，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，切實維護參保人健康權(quán)益，國家醫(yī)療保障局于2021年11月 19 日制定了《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》。

二、醫(yī)保支付改革主要核心

醫(yī)保的改革是公立醫(yī)院運營和管理方式的改革，從醫(yī)院醫(yī)保管理者的角度提出:實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療勞動價值，通過各種方式，擠樂掉流通環(huán)節(jié)和醫(yī)藥價格不合理的虛高環(huán)節(jié)，而將壓縮結(jié)余的資金對醫(yī)護人員的勞務(wù)價值再調(diào)整從而大程度的激發(fā)醫(yī)條人員的活力與積極性，同時是醫(yī)保支付改革的核心要義之一。

（1）促進規(guī)范醫(yī)療行頭

DRG付費國家試點工作的實施，改變以往按項目付費的模式，轉(zhuǎn)向按病組付費，將藥品、耗材轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，將促使醫(yī)院、醫(yī)生改變以往給病人開大處方，用貴重藥品、耗材和大型檢查設(shè)備等不合理醫(yī)療行為。醫(yī)生將自覺規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療資源利用效力，積極尋求提質(zhì)增效獲取合理的收益，促使醫(yī)院運行的動力機制由擴張式發(fā)展向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

（2）醫(yī)療服務(wù)公開透明

通過 DRG分組，將以往臨床醫(yī)療行為“不可比”變?yōu)椤翱杀取?，醫(yī)院收治多少病例、難度是多少，一目了然。同一個病組治療水平的高低可量化比較。醫(yī)保付費、群眾就醫(yī)有了透明公開的平臺

（3）提升百姓就醫(yī)滿意度

通過實行 DRG付費，壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“大檢查”，減少老百姓不必要的醫(yī)療支出，使廣大人民群眾獲得更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，提升就醫(yī)滿意度。CHS-DRG付費改革將助力健康中國建設(shè)，不斷增加廠大人民群眾的獲得感。

三、優(yōu)勢好處

在DRG/DIP支付方式改革之前，醫(yī)療機構(gòu)普遍以按項目付費，追求規(guī)模效益。而DRG/DIP 兩種支付方式改革都是通過打包定價的方式支付醫(yī)療機構(gòu)費用。醫(yī)院需從原來的追求“規(guī)模效益”的運行模式轉(zhuǎn)變成“合理使用、控制成本的運行模式。DRG/DIP付費就是要引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)進行精成本管控，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值，整體“提速” 從數(shù)量付費到質(zhì)量付費。這將有效改變醫(yī)保被動買單、醫(yī)院粗放發(fā)展、患者看病負扣重的種和弊端，對醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方來說，這是一場共贏與互利的改革。

總的來說，支付方式的改革不僅是單純的醫(yī)保支付方式改革，也是一項系統(tǒng)的工程，對醫(yī)院的基礎(chǔ)硬件設(shè)備、軟件管理能力、醫(yī)療服務(wù)流程再造都具有極高的要求。其目的是促使醫(yī)院優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)院全面精細化管理水平醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)順勢而為，將之前的“擴張式發(fā)展”轉(zhuǎn)變成“內(nèi)涵式發(fā)展”，根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)自身的功能定位，合理的提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)因病施治，從內(nèi)部精細化的管理要效益，真正實現(xiàn)支付方式改革的目標。