慢加急性肝衰竭臨床評分及分型系統(tǒng)的演變進(jìn)程

慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病基礎(chǔ)上由一定的誘因引起肝功能急性失代償?shù)囊唤M臨床綜合征，1995年由日本學(xué)者首提出［1］，區(qū)別于失代償期肝硬化，ACLF往往伴隨肝臟及肝外器官的衰竭，短期內(nèi)病死率高。導(dǎo)致ACLF的慢性肝病包括病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病及藥物性肝損傷等。目前針對ACLF尚無有效治療手段，對于嚴(yán)重ACLF，肝移植是可能有效的治療方式。但由于肝源有限，肝移植費(fèi)用高及術(shù)后需要長期使用免疫抑制藥物，僅有極少數(shù)患者能夠接受肝移植治療。早期識別ACLF能夠使一部分患者得到及時治療，準(zhǔn)確判斷ACLF患者的預(yù)后可以更合理地分配醫(yī)療資源。目前國際上針對ACLF尚無統(tǒng)一的定義及分型體系，部分通用的分型標(biāo)準(zhǔn)缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。本文通過分析ACLF評分及分型的發(fā)展過程，研究各個評分及分型之間的差異及適用情形，探討各評分及分型標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合使用的可能性，以期幫助臨床醫(yī)生更好地制訂治療方案。

1ACLF評分系統(tǒng)

1.1.   終末期肝病模型（MELD）評分

MELD評分是目前應(yīng)用廣泛的ACLF評分標(biāo)準(zhǔn)之一，用于評估經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）后3個月病死率，后續(xù)研究證實(shí)MELD評分能夠?qū)Φ却我浦不颊甙凑占膊?yán)重程度和短期死亡風(fēng)險進(jìn)行優(yōu)先級排序，并預(yù)測ACLF患者的短期非肝移植病死率［2］。MELD=3.78×ln［TBil（mg/dL）］+11.2×ln［國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）］+9.57×ln［肌酐（mg/dL）］+6.43×病因（膽汁性或酒精性為0，其他為1）。為了避免原有腎病患者評分被高估，肌酐上限設(shè)定為4 mg/dL。低鈉血癥是等待肝移植的失代償期肝硬化患者死亡的獨(dú)立危險因素，因此經(jīng)過更新后的MELD-Na評分中納入了血清鈉的計算，MELD－Na=MELD分值+1.59×［135-Na（mmol/L）］。MELD 3.0是在MELD-Na基礎(chǔ)上進(jìn)行的優(yōu)化版本，其納入了患者性別和血清白蛋白作為變量，同時更新了變量的模型系數(shù)并修訂了肌酐上限。MELD 3.0=1.33×（女性=1，男性=0）+4.56×ln（TBil）+0.82×（137-Na）-0.24×（137-Na）×ln（TBil）+9.09×ln（INR）+11.14×ln（血肌酐）+1.85×（3.5-血白蛋白）-1.83×（3.5-血白蛋白）×ln（血肌酐）+6。MELD評分可用于預(yù)測非肝移植ACLF患者的病死率，還可用于預(yù)測等待肝源及肝移植后患者的病死率，有研究發(fā)現(xiàn)MELD評分>30分的患者5年移植生存率明顯低于MELD評分較低和中等的患者，而且高M(jìn)ELD評分患者總住院時間也更長，表明重癥ACLF的移植效果劣于輕癥［3］。MELD及其衍生評分是臨床上廣泛使用的經(jīng)典評分，動態(tài)監(jiān)測能提高對患者預(yù)后的判斷。但是由于該評分系統(tǒng)未納入炎癥相關(guān)指標(biāo)，可能會導(dǎo)致一部分感染相關(guān)患者評分被低估。

1.2.   亞太肝病學(xué)會（APASL）ACLF研究協(xié)作組（AARC）評分

APASL于2009年首提出ACLF的定義，于2014年和2019年進(jìn)行了修訂，并增加了兒童ACLF診治的相關(guān)內(nèi)容［4］。該研究將ACLF定義為在慢性肝病基礎(chǔ)上4周內(nèi)出現(xiàn)急性肝損傷的一組癥候群，主要表現(xiàn)為黃疸和凝血障礙（血清TBil≥5 mg/dL，INR≥1.5或PTA<40%），并發(fā)腹水和/或肝性腦病，有較高病死率。該研究將入選標(biāo)準(zhǔn)限定在非失代償期肝硬化的慢性肝病基礎(chǔ)上，側(cè)重于監(jiān)測肝臟本身指標(biāo)的變化，提出肝臟的再生功能對于疾病恢復(fù)的重要性，同時增加了4天和7天的動態(tài)AARC評分來評估預(yù)后。AARC評分主要由5項(xiàng)參數(shù)組成，包括TBil、血肌酐、血清乳酸、INR和肝性腦病，總分5～15分，其中5～7分為Ⅰ級，8～10分為Ⅱ級，11～15分為Ⅲ級，AARC評分>10分的患者應(yīng)列入肝移植［5］。APASL認(rèn)為，ACLF的誘因僅來源于肝臟（酒精、病毒、藥物、自身免疫等因素），一些肝外器官衰竭的表現(xiàn)，例如急性腎功能不全（AKI）、膿毒癥、急性靜脈曲張出血（AVB）往往是ACLF的并發(fā)癥而不是誘因。研究發(fā)現(xiàn)，雖然HBV相關(guān)ACLF較其他慢性肝病為基礎(chǔ)的ACLF短期病死率更高［6］，但由于HBV相關(guān)ACLF患者有較高比例的可逆轉(zhuǎn)性，既往出現(xiàn)失代償期肝硬化的患者在使用核苷酸類似物抗病毒后可長期保持病情穩(wěn)定，因此既往出現(xiàn)失代償?shù)腍BV感染者亦可納入AARC ACLF管理［7］。我國學(xué)者［8］發(fā)現(xiàn)，AARC同樣適用于非亞裔ACLF患者，對患者的28天、90天和180天病死率有較好的預(yù)測價值。同時一項(xiàng)大樣本前瞻性研究證實(shí)，AARC可以很好地預(yù)測酒精相關(guān)ACLF 90天病死率，AARC Ⅲ級是激素治療無效和高病死率的獨(dú)立預(yù)測因素［9］，此類患者應(yīng)積極尋求早期肝移植。相較于歐洲肝病學(xué)會（EASL）-CLIF，APASL研究對象中HBV所占比例更高，對我國ACLF人群的預(yù)后評估有較強(qiáng)指導(dǎo)意義。

1.3.   EASL的ACLF評分標(biāo)準(zhǔn)

2013年EASL基于一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對照研究（CARNONIC研究），提出使用CLIF-SOFA評分來評價ACLF的嚴(yán)重性。該研究提出，不同于肝硬化的急性失代償，ACLF更容易出現(xiàn)器官和系統(tǒng)的衰竭，28天病死率更高［10］。該指南將ACLF分為3級，（1）ACLF-1級：患者僅有腎臟衰竭；患者有一個非腎器官衰竭（包括肝衰竭、循環(huán)衰竭、凝血功能衰竭、呼吸衰竭），血清肌酐在1.5～1.9 mg/dL伴或不伴輕中度肝性腦?。换颊吣X衰竭同時血清肌酐在1.5～1.9 mg/dL。（2）ACLF-2級：患者有2種器官衰竭。（3）ACLF-3級：患者有3種及3種以上器官衰竭。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CLIF-SOFA評分在入住ICU的ACLF患者短期預(yù)后評估中優(yōu)于SOFA、慢性健康評估（APACHEⅡ、APACHEⅣ）、MELD及Child-Turcotte-Pugh評分［11-12］，同時CLIF-SOFA評分對28天和6個月病死率的預(yù)測與CLIF-C OFs評分相似［12］。CLIF-C OFs和CLIF-C ACLF是在CLIF-SOFA基礎(chǔ)上改良而來，其中CLIF-C OFs可用于ACLF診斷和分級，而CLIF-C ACLF多用于評估ACLF預(yù)后?？紤]到年齡及白細(xì)胞對預(yù)后的影響，CLIF-C ACLF評分增加相關(guān)指標(biāo)用于預(yù)測28天、90天病死率［13］，CLIF-C ACLF=10×［0.33×CLIF-OFs+0.04×年齡+0.63×ln（WBC）-2］。該研究在入院48小時內(nèi)、3～7天、8～28天計算CLIF-C ACLF評分，根據(jù)評分的變化將病情分為改善、惡化、穩(wěn)定和波動4種情形用來評估預(yù)后。當(dāng)患者出現(xiàn)4個或4個以上器官衰竭時，或者在入院后3～7天動態(tài)監(jiān)測CLIF-C ACLF評分>64分，非肝移植病死率，為患者緊急肝移植或因治療無效而停止非必要的重癥監(jiān)護(hù)提供了依據(jù)［14］。與APASL標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)肝臟本身衰竭不同，EASL-CLIF評分系統(tǒng)納入的標(biāo)準(zhǔn)首先為肝硬化，側(cè)重強(qiáng)調(diào)器官衰竭數(shù)量及28天病死率。有研究［15］發(fā)現(xiàn)，在以酒精性肝病為主的肝硬化群體中，ESAL-CLIF相較于APSAL在推測預(yù)后方面更有優(yōu)勢。EASL-CLIF提出感染是ACLF主要的誘因，其次是飲酒、消化道出血及藥物中毒等，其提出了系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）假說，認(rèn)為細(xì)菌通過病原相關(guān)分子模式（PAMP）引起體內(nèi)固有免疫系統(tǒng)過度激活進(jìn)而產(chǎn)生細(xì)胞因子風(fēng)暴和SIRS，引起肝臟和肝外器官衰竭［16］。由于炎癥反應(yīng)在ACLF病程中扮演著重要的角色，而ACLF的診斷依據(jù)往往無法很好地預(yù)測患者結(jié)局，因此應(yīng)當(dāng)尋找能夠預(yù)測ACLF結(jié)局并指導(dǎo)治療的生物指標(biāo)，如腸道微生態(tài)及微生物的血清代謝物等［17］。有學(xué)者［18］發(fā)現(xiàn)，部分炎癥因子如IL-8、IL-6和循環(huán)白蛋白氧化還原狀態(tài)（HNA2）等明顯升高與ACLF短期預(yù)后不良有關(guān)。一些氨基酸如亞精胺參與促進(jìn)全身性炎癥反應(yīng)的蛋白質(zhì)合成，監(jiān)測此類氨基酸水平可以有效反映體內(nèi)炎癥因子風(fēng)暴的程度［19］，細(xì)胞角蛋白18作為急性失代償和ACLF中的生物標(biāo)志物，不僅可以評估患者預(yù)后，還有可能為患者的治療提供指導(dǎo)［16］。CARNONIC研究中的一項(xiàng)結(jié)論與以往的認(rèn)知不同：曾有過急性失代償?shù)腁CLF患者相較于未經(jīng)歷過急性失代償?shù)腁CLF患者病死率更低［10］，有研究發(fā)現(xiàn)前者表現(xiàn)出更低水平的細(xì)胞死亡標(biāo)志物，提示急性失代償過程本身可能通過一種未明的機(jī)制誘導(dǎo)器官對再次打擊產(chǎn)生耐受。亞太地區(qū)尤其是我國的慢性肝病以HBV感染為主，肝臟以外的器官衰竭多見于疾病終末期，此期患者無論是人工肝治療還是肝移植治療效果均不理想，因此如果用該評分標(biāo)準(zhǔn)篩選ACLF患者會有一定的滯后性，該評分標(biāo)準(zhǔn)對我國ACLF的診治意義仍有待驗(yàn)證。

1.4.   美國終末期肝病研究聯(lián)盟（NACSELD）評分

2014年NACSELD提出感染相關(guān)ACLF（I-ACLF）的預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)［20］，該研究定義了4種器官衰竭的概念，分別為：休克、Ⅲ～Ⅳ度肝性腦病、腎衰竭（需要透析）和呼吸衰竭（需要機(jī)械通氣），在該研究中Ⅰ-ACLF被定義為有2個或者2個以上器官衰竭合并感染的肝硬化患者，該群體有較高的30天病死率。由于Ⅰ?-ACLF的納入標(biāo)準(zhǔn)過于“嚴(yán)格”，僅統(tǒng)計4種器官衰竭，一項(xiàng)大樣本研究證明，無論是對于ACLF的診斷還是對于30天無肝移植病死率的預(yù)測，NACSELD標(biāo)準(zhǔn)敏感性均低于EASL-CLIF標(biāo)準(zhǔn)［21］。然而NACSELD在預(yù)測肝硬化患者7天內(nèi)病死率方面要明顯優(yōu)于ESAL-CLIF標(biāo)準(zhǔn)，兩者對28、90天病死率的預(yù)測能力相似［22］。NACSELD標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于非感染性ACLF患者，但相比之下，合并感染的ACLF患者病死率更高［23］。一項(xiàng)me[x]ta分析發(fā)現(xiàn)，感染是ACLF常見的誘因，也是導(dǎo)致患者短期病死率升高的重要因素，南亞是ACLF發(fā)生感染多的地區(qū)［6］。一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，48%合并感染的肝硬化患者出現(xiàn)ACLF，并且由于該類患者更容易出現(xiàn)多器官衰竭和感染性休克，感染情況難以控制［24］。感染無論是作為誘因還是并發(fā)癥存在，其引起的炎癥很大程度上都會影響患者的預(yù)后，如高水平的C反應(yīng)蛋白可以預(yù)測ACLF患者消化道出血的風(fēng)險［25］，同時對其不良預(yù)后進(jìn)行預(yù)測。而乳酸水平>4 mmol/L及感染多重耐藥菌是肝移植術(shù)后死亡的獨(dú)立危險因素［26］。雖然NACSELD標(biāo)準(zhǔn)與EASL標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用人群類似，但其對ACLF定義的差距巨大，例如TBil升高和凝血功能障礙的患者符合EASL-ACLF 2級標(biāo)準(zhǔn)，而此類患者并不符合NACSELD對ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血清肌酐單獨(dú)超過2.0 mg/dL的患者符合EASL-ACLF 1級的條件，但NACSELD標(biāo)準(zhǔn)僅將需要透析的患者視為腎衰竭，并且需要至少一個以上的器官衰竭才能被定義為ACLF。由于NACSELD標(biāo)準(zhǔn)“嚴(yán)格”的入選條件能篩選出病情更重的患者，多項(xiàng)研究建議將NACSELD ACLF評價標(biāo)準(zhǔn)用于入院篩查，用來識別短期內(nèi)病死率高的患者，根據(jù)具體情況考慮ICU管理或姑息治療；對于不符合NACSELD ACLF標(biāo)準(zhǔn)的患者可進(jìn)行ESAL-CLIF評分，決定下一步是否進(jìn)行肝移植治療［22］。

1.5.   中國重癥乙型肝炎小組（COSSH）評分

針對我國以慢性HBV感染為主要肝病的群體，2018年由浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院牽頭的多家肝病中心提出COSSH-ACLF評分標(biāo)準(zhǔn)［27］，該標(biāo)準(zhǔn)將ACLF定義為：以HBV相關(guān)肝病為基礎(chǔ)（無論是否有肝硬化），短期病死率高的一種復(fù)雜綜合征，其特征是肝功能急性惡化以及肝臟和/或肝外器官衰竭。COSSH ACLF=0.523×HBV-SOFA+0.741×INR+0.003×TBil+0.026×年齡。COSSH-ACLF將ACLF分為3級，ACLF 1級：（1）單一腎衰竭（血肌酐≥2 mg/dL）；（2）單一肝衰竭伴INR≥1.5或腎損傷（血肌酐為1.5～1.9 mg/dL）或Ⅰ/Ⅱ度肝性腦病；（3）單一器官/系統(tǒng)（凝血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)）功能衰竭伴腎損傷或Ⅰ/Ⅱ度肝性腦??；（4）單一腦衰竭伴腎損傷。ACLF 2級：2個器官/系統(tǒng)（肝臟、凝血系統(tǒng)、腎臟、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腦）功能衰竭。ACLF 3級：≥3個器官/系統(tǒng)功能衰竭。該評分標(biāo)準(zhǔn)對器官衰竭的定義及ACLF嚴(yán)重程度分級與EASL-CLIF類似，但將凝血功能障礙定義為INR≥1.5（與APASL發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致），將適用人群擴(kuò)大至未發(fā)生肝硬化的患者，這使ACLF的診斷率增加了19.3%。該模型適用人群主要為慢性HBV感染患者，對于HBV相關(guān)ACLF患者3個月內(nèi)病死率，其預(yù)測能力優(yōu)于CLIF-C ACLF評分（AUC：0.828 vs 0.770）。同時，COSSH-ACLF觀察到即使是非肝硬化的HBV群體出現(xiàn)嚴(yán)重肝損傷，也會有較高的28天病死率，因此擴(kuò)大HBV相關(guān)ACLF定義的范圍，提高診斷的敏感性將有助于早期診斷和治療。田小利等［28］通過回顧性研究分析573例ACLF患者90天生存率發(fā)現(xiàn)，COSSH-ACLF評分模型對HBV-ACLF患者短期生存預(yù)后的預(yù)測價值優(yōu)于CLIF-C ACLF、MELD、CLIF-C OFs、MELD-Na，但對于患者進(jìn)行肝移植的時機(jī)沒有給出指導(dǎo)意見。2021年，COSSH對評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，COSSH-ACLF Ⅱ=1.649×ln（INR）+0.457×肝性腦病評分+0.425×ln（中性粒細(xì)胞）+0.396×ln（TBil）+0.576×ln（血清尿素）+0.033×年齡。該評分系統(tǒng)在預(yù)測ACLF短期病死率及HBV相關(guān)ACLF預(yù)后方面較MELD評分更有優(yōu)勢［29］，劉婉姝等［30］研究發(fā)現(xiàn)，相較于MELD 3.0，COSSH-ACLF Ⅱ?qū)BC分型中A型ACLF及HBV相關(guān)ACLF患者的360天預(yù)后有更好的預(yù)測能力，患者住院3天后復(fù)測COSSH-ACLF Ⅱ評分對預(yù)后有更好的評估價值，提示應(yīng)當(dāng)重視ACLF入院初期的救治。COSSH-ACLF評分標(biāo)準(zhǔn)在HBV相關(guān)ACLF預(yù)后的評估中有一定優(yōu)勢，但目前的驗(yàn)證研究多集中于國內(nèi)醫(yī)療中心，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大人群進(jìn)行驗(yàn)證。

2ACLF分型系統(tǒng)

2.1.   世界胃腸病組織（WGO）分型

2014年WGO基于ESAL指南和NACSELD指南對ACLF的定義及慢性肝病的嚴(yán)重程度提出了ACLF的分型標(biāo)準(zhǔn)：A型（慢性非肝硬化性肝?。型（代償期肝硬化）及C型（失代償期肝硬化）［31］，該分型標(biāo)準(zhǔn)在2015年進(jìn)行了完善和驗(yàn)證［32］。中華醫(yī)學(xué)會發(fā)表的《肝衰竭診治指南（2018年版）》［33］同WGO分型一樣，也將ACLF分為A、B、C 3種類型，但囊括了未出現(xiàn)器官衰竭的失代償期肝硬化，同時根據(jù)黃疸和凝血功能將ACLF分為早期、中期和晚期，在未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的前期需提高警惕，必要時及時進(jìn)行干預(yù)。研究證明，早期識別并干預(yù)ACLF有可能改善患者的預(yù)后［34］。該分型可囊括幾乎所有慢性肝病，簡單易操作，但是該分型標(biāo)準(zhǔn)主要來自于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，對于預(yù)后判斷及指導(dǎo)治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。肝臟具有強(qiáng)大的再生功能，ACLF發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，往往病情相似的患者后續(xù)轉(zhuǎn)歸不同，而根據(jù)一次黃疸和凝血指標(biāo)將ACLF分為早期、中期和晚期，缺乏對病情的動態(tài)觀察，同樣無法真正地反映ACLF嚴(yán)重程度。該分型及分期標(biāo)準(zhǔn)適用于急診或初次研判病情，動態(tài)監(jiān)測并結(jié)合其他分型標(biāo)準(zhǔn)有可能提高對預(yù)后判斷的準(zhǔn)確率。

2.2.   中國學(xué)者對ACLF分型標(biāo)準(zhǔn)的思考

2020年，陳煜教授提出了ACLF新的臨床分型［35］，該分型標(biāo)準(zhǔn)以4周和12周為時間節(jié)點(diǎn)，根據(jù)PTA和TBil的變化情況，將ACLF分為5種類型，A型：快速進(jìn)展型；B型：快速恢復(fù)型；C型：緩慢進(jìn)展型；D型：緩慢恢復(fù)型；E型：緩慢持續(xù)型。通過對于各分型特征進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)：A型患者肝硬化的占比在70%以上，并且有較多并發(fā)癥，C型并發(fā)癥較少，A型和C型分別在4周和12周內(nèi)死亡風(fēng)險高，需要優(yōu)先考慮進(jìn)行肝移植；B型和D型則在經(jīng)過系統(tǒng)性內(nèi)科治療后可以達(dá)到病情穩(wěn)定，短期內(nèi)死亡風(fēng)險較低；E型患者以失代償期肝硬化為主，易反復(fù)出現(xiàn)失代償期肝硬化并發(fā)癥，病情遷延不愈。該臨床分型基于ACLF患者存在異質(zhì)性的基礎(chǔ)，即入院時病情相似的患者結(jié)局不同，通過動態(tài)評估可以更準(zhǔn)確地評估ACLF患者病情的變化，不僅可以區(qū)分出不良預(yù)后患者肝移植的緊迫性，以利于合理的肝源分配，還可以區(qū)分生存患者恢復(fù)時間的長短，更好地制定分級診療策略和院外隨訪計劃［36］。該分型標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用性較強(qiáng)，無需繁雜的計算公式，今后仍需更多數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

3對ACLF評分及分型系統(tǒng)的展望

ACLF是一種復(fù)雜的臨床綜合征，各個指南由于地區(qū)肝病分布及對ACLF治療觀念的差異性，導(dǎo)致其對ACLF納入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用目標(biāo)均不相同。EASL標(biāo)準(zhǔn)僅納入有肝硬化的患者，NACSELD標(biāo)準(zhǔn)僅納入出現(xiàn)2個及以上器官衰竭合并感染的患者，APASL標(biāo)準(zhǔn)則剔除了失代償期肝硬化人群。與之相比，我國制定的《肝衰竭診治指南（2018年版）》、COSSH標(biāo)準(zhǔn)及陳煜教授提出的臨床分型則幾乎涵蓋了所有慢性肝病患者。西方制定ACLF標(biāo)準(zhǔn)很大程度上是為了篩選出需要進(jìn)行肝移植的患者，而亞太地區(qū)的ACLF標(biāo)準(zhǔn)則是為了早期識別出肝功能急劇惡化的患者，早期干預(yù)，保留肝臟的再生功能。雖然目前東西方對于ACLF定義及分型有一定差異，但通過對各分型的分析發(fā)現(xiàn)可以將其聯(lián)合使用，動態(tài)評估患者病情。如APASL標(biāo)準(zhǔn)可用于早期識別出現(xiàn)肝功能惡化的患者，利用肝臟的再生功能早期干預(yù)，降低死亡率及肝移植的需求；NACSELD預(yù)測短期病死率的特異性高，但敏感性較低，可用于重癥患者初篩，符合標(biāo)準(zhǔn)患者可進(jìn)一步進(jìn)行肝移植或者姑息治療；EASL標(biāo)準(zhǔn)可與NACSELD標(biāo)準(zhǔn)互補(bǔ)，序貫使用，動態(tài)評估更能反映患者預(yù)后。在臨床工作中不難發(fā)現(xiàn)，不同評分標(biāo)準(zhǔn)對于同一患者的評價不同，而具有相同評分及分型的患者也可能有不同預(yù)后，因此對于不同病因及病情嚴(yán)重程度的患者，選用適合的評分及分型系統(tǒng)對于ACLF患者的識別及治療都至關(guān)重要。由于全球慢性肝病流行病學(xué)正在逐漸發(fā)生變化，應(yīng)加強(qiáng)國際間合作，共同尋找適用于全世界的評分及分型標(biāo)準(zhǔn)，開展多中心前瞻性研究，同時加強(qiáng)多學(xué)科之間的協(xié)作，為ACLF的精治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。