關(guān)于醫(yī)保支付方式改革，這些誤解要講清

醫(yī)保支付方式改革正在全國(guó)如火如荼開展。

根據(jù)去年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》規(guī)定，從2022年到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照計(jì)劃，今年要達(dá)到70%的地區(qū)覆蓋率、70%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率、80%的病種覆蓋率和50%的基金支出。如此迅速的落地時(shí)限，給各地留下一定的壓力的同時(shí)，也很可能讓很多一線人員忙中出現(xiàn)誤解，從而給落地執(zhí)行帶來不便。今天筆者從DRG/DIP的一些基本理念入手，試圖解開一些誤會(huì)，凝聚共識(shí)。

DRG/DIP就是限制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嗎？

提起DRG/DIP，不少醫(yī)務(wù)工作者會(huì)嘆氣，認(rèn)為是醫(yī)保給每個(gè)病種規(guī)定了高價(jià)格，超了限價(jià)要被罰款。當(dāng)然，也不排除確實(shí)有部分醫(yī)院管理者就是這樣和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行錯(cuò)誤解釋的。更多的時(shí)候，是一些實(shí)行DRG地區(qū)的醫(yī)務(wù)工作者私下交流，說自己某某手術(shù)超錢而被罰款的事；類似的事情也經(jīng)常見諸報(bào)端，不少醫(yī)務(wù)工作者反映，自己現(xiàn)在需要一邊算錢一邊進(jìn)行診療，對(duì)工作積極性和工作效率都有影響。

單純地把支付方式改革看做是醫(yī)保出臺(tái)的新限價(jià)規(guī)定，其實(shí)是對(duì)DRG/DIP大的誤解。誠(chéng)然，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療的管理，在多數(shù)時(shí)候以管理費(fèi)用為手段，但這是“手段”而非“目的”，這點(diǎn)后面會(huì)詳細(xì)說明。在這個(gè)部分，筆者想要和大家討論的重點(diǎn)在于，DRG/DIP改革不是“限價(jià)”，讓醫(yī)生們算賬看病甚至?xí)p害醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。

首先，大家需要了解一下病組的價(jià)格是怎么來的：一般來說是取當(dāng)?shù)卦摬〗M過去三年里費(fèi)用的平均數(shù)。這就意味著，當(dāng)下每一筆醫(yī)療費(fèi)用都是計(jì)入下一年計(jì)算病組平均價(jià)格的“成本”，事關(guān)未來的DRG病組價(jià)格。如果一味過少醫(yī)療，壓縮醫(yī)療費(fèi)用，除了會(huì)導(dǎo)致病人得不到該有的醫(yī)療服務(wù)，影響醫(yī)療質(zhì)量，甚至影響醫(yī)院的口碑，還會(huì)使未來DRG病組的“價(jià)格”變低，醫(yī)保結(jié)算的金額變少，變成惡性循環(huán)。這是不可取的。

另一個(gè)層面講，醫(yī)保的DRG規(guī)定的病組價(jià)格是一個(gè)平均價(jià)格，“均價(jià)”意味著不可能每一次治療的價(jià)格都恰好卡在這條均價(jià)線上，圍繞均價(jià)一定會(huì)有高有低，既然低于均價(jià)是正常的，那么高于均價(jià)也是正常的，沒必要因?yàn)槟骋粋€(gè)單次治療的價(jià)格較高就崩了心態(tài)。

有醫(yī)生會(huì)擔(dān)心收治的疑難重癥病人會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用超出過多，醫(yī)保部門其實(shí)也有準(zhǔn)備：特病單議，簡(jiǎn)單來講就是特殊的病例特殊算錢。從目前的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)來看，不少地方采取向醫(yī)保部門申請(qǐng)?zhí)夭巫h，醫(yī)保部門復(fù)核后如果沒有高碼低編等問題，會(huì)根據(jù)支付的實(shí)際情況進(jìn)行補(bǔ)償。在這種情況下，對(duì)于重癥患者，醫(yī)生大可放心使用新技術(shù)、新藥品，只要是合理的醫(yī)保部門就會(huì)認(rèn)可。從實(shí)際情況來看，醫(yī)保的特病單議否定率也不高，以眉山市為例，2020年該市三級(jí)醫(yī)院特病單議病例金額否定率為14.7l％，充分鼓勵(lì)了新技術(shù)的開展。

所以，支付方式改革下正確的做法是合理診療，正常提供醫(yī)療服務(wù)，對(duì)患者和醫(yī)生、醫(yī)院都好。

DRG/DIP是因?yàn)獒t(yī)保沒錢了，要控費(fèi)？

快年末了，“醫(yī)保沒錢論”可能又要卷土重來，而筆者每年都對(duì)此進(jìn)行辟謠也快成為保留節(jié)目。從近幾年的全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)來看，醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余是向好的，2022年，全國(guó)醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)存6324.93億元，累計(jì)結(jié)存42639.89億元，這其中雖然職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存有13712.65億元，就算去掉個(gè)人賬戶的錢看，累計(jì)結(jié)存也十分樂觀，按照2022年職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的支出來看，至少還能花個(gè)1年。當(dāng)然，這不是說醫(yī)?；鸪鼐筒恍枰贁U(kuò)充了，畢竟只放水不進(jìn)水的池子干得太快了，但足以說明醫(yī)?；鹗浅湓５?，運(yùn)行是良好的，是能保證大家基本醫(yī)療需求的。

那為什么還要進(jìn)行支付方式改革，要在全國(guó)花大力氣推廣DRG/DIP？

這就要說到醫(yī)保管理的理念：醫(yī)保管的是錢，但通過管錢，背后的目的是希望促進(jìn)合理診療，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，讓患者用上質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的好藥，營(yíng)造風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境，讓醫(yī)?；鸹ǖ母袃r(jià)值，給全體參保人更好的醫(yī)療保障，為健康中國(guó)助力。從這個(gè)出發(fā)點(diǎn)看，單純說醫(yī)保是“控費(fèi)”，理解就有些偏頗和淺薄了。

既然醫(yī)保的目的是引導(dǎo)“合理”，肯定就要管“不合理”。傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)已經(jīng)無法適應(yīng)現(xiàn)在的情況，助長(zhǎng)了醫(yī)療費(fèi)用的攀升，“看病貴”已經(jīng)在百姓心中留下了刻板印象，那改革刻不容緩——畢竟醫(yī)保基金有限，但大家對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求是無限的，同時(shí)一些不法分子對(duì)于醫(yī)?；鸱欠ㄖ鹄挠彩菬o限的，通過醫(yī)保支付方式改革來促進(jìn)勢(shì)在必行。

支付方式改革，用的就是“支付”的這支杠桿，倒逼醫(yī)院減少不必要的檢查、不該開的藥品，將改變長(zhǎng)期以來醫(yī)院靠項(xiàng)目、藥耗賺錢的粗放發(fā)展方式，讓醫(yī)院更注重成本管理，規(guī)范行業(yè)健康發(fā)展的同時(shí)，讓患者真正少出錢，減輕人民群眾的看病負(fù)擔(dān)。

DRG/DIP能讓醫(yī)院有經(jīng)濟(jì)收益嗎？

正如前文所述，DRG/DIP不能單看一例來判斷醫(yī)院是否有結(jié)余，要總體看情況。

以北京為例，北京醫(yī)保中心主任鄭杰曾在公開場(chǎng)合表示，自2022年3月15日開始，北京在66家三甲綜合醫(yī)院推行實(shí)際付費(fèi)，截至2022年10月31日（試點(diǎn)7個(gè)半月），66家三甲綜合醫(yī)院DRG結(jié)算病例60萬人次，醫(yī)保按DRG付費(fèi)支付137億元，與實(shí)際費(fèi)用111億相比，整體上各醫(yī)院差額盈余26億元。再來看DIP，《廣州日?qǐng)?bào)》在《醫(yī)保DRG/DIP改革帶來了什么？》這篇文章中采訪了某DIP醫(yī)院的醫(yī)保辦主任，該主任表示，醫(yī)院原本是虧損經(jīng)營(yíng)，在實(shí)行DIP支付后實(shí)現(xiàn)了結(jié)余。這兩個(gè)例子都說明，醫(yī)院完全可以通過支付方式改革，獲得正常的經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)，甚至可以扭虧為盈，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展。

DRG/DIP改革下，醫(yī)院管理思路跟上了嗎？

其實(shí)分析下來，改革本身目的是好的，思路也沒有錯(cuò)；具體到每個(gè)兢兢業(yè)業(yè)治病救人的醫(yī)生，他們不僅辛苦，而且從自己的角度出發(fā)，也沒有錯(cuò)。那么問題出在哪呢？

醫(yī)院管理思路跟不上，或者“懶政”，都會(huì)讓好好的政策在下面執(zhí)行時(shí)變了味道。一刀切攤派指標(biāo)，將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生，限制單筆診療費(fèi)用，美其名曰“責(zé)任落實(shí)到人”，這樣確實(shí)是簡(jiǎn)單的管理方法，短期來看也能夠“行之有效”地讓醫(yī)療行為符合醫(yī)院的利益，但實(shí)際上就如筆者在上文分析的那樣，是透支醫(yī)院未來正常利益的涸澤而漁，更影響醫(yī)生和患者的改革體驗(yàn)感。再從另一個(gè)角度來講，如果醫(yī)生超支全額從績(jī)效里扣除，那醫(yī)生的結(jié)余為什么不全額給到呢？這顯然不公平也不合理。

解決的關(guān)鍵點(diǎn)在于，當(dāng)成本成為醫(yī)院要關(guān)注的問題，院內(nèi)績(jī)效考核方法也該隨之轉(zhuǎn)變了：從價(jià)格激勵(lì)轉(zhuǎn)型到價(jià)值激勵(lì)，從數(shù)量激勵(lì)轉(zhuǎn)型質(zhì)量激勵(lì)、從收入增長(zhǎng)激勵(lì)轉(zhuǎn)型降本增效激勵(lì)、從結(jié)果激勵(lì)前置轉(zhuǎn)型過程精激勵(lì)。難嗎？肯定難，如果不難，也不會(huì)有“一刀切”的存在，但，改革一定會(huì)繼續(xù)，醫(yī)院管理觀念的轉(zhuǎn)變也一定要及時(shí)跟進(jìn)，出臺(tái)合適的考核方案，真正讓醫(yī)生放心推行合理診療，否則一定會(huì)被改革的浪潮拋棄。