基于試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機(jī)制的思考

01 醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類缺乏具體量化指標(biāo)

隨著醫(yī)療服務(wù)價格改革的深入推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類管理已成必然趨勢?！吨笇?dǎo)手冊》將診察、護(hù)理、床位、注射、換藥、導(dǎo)尿、清創(chuàng)縫合、采血8類42個項(xiàng)目列為通用型項(xiàng)目。五個試點(diǎn)地區(qū)以《指導(dǎo)手冊》為依據(jù)，結(jié)合實(shí)際情況，篩選出通用型項(xiàng)目，其中蘇州納入70個，贛州納入67個，樂山納入63個，廈門納入128個，唐山納入92個，均多于《指導(dǎo)手冊》建議數(shù)量；未列入通用型項(xiàng)目目錄的，可考慮作為復(fù)雜型項(xiàng)目管理。

需要指出的是，檢查化驗(yàn)類項(xiàng)目雖然通用性特征非常典型，但由于物耗、設(shè)備占比高，并不適用與人力支出變化相關(guān)的價格增長機(jī)制，未來在實(shí)現(xiàn)專用試劑耗材設(shè)備成本與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格分離后，可考慮列入通用型項(xiàng)目管理，現(xiàn)階段宜降低價格為主，穩(wěn)定價格為輔。同時，《指導(dǎo)手冊》及試點(diǎn)地區(qū)操作手冊均只對通用型項(xiàng)目特征進(jìn)行描述，且相關(guān)指標(biāo)屬于定性指標(biāo)，缺乏可具體量化的指標(biāo)。

1.2 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)價觸發(fā)機(jī)制不夠完善

目前，通用型項(xiàng)目調(diào)價觸發(fā)機(jī)制采用啟停條件，指標(biāo)相對簡單，為使價格在較長周期內(nèi)保持穩(wěn)定，一般2~5年評估一次?！吨笇?dǎo)手冊》中，調(diào)價觸發(fā)指標(biāo)主要考慮城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資、居民消費(fèi)價格指數(shù)（CPI）、醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)和醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余。在此基礎(chǔ)上，五個試點(diǎn)城市根據(jù)自身實(shí)際情況調(diào)整部分指標(biāo)，如廈門增加居民人均可支配收入，蘇州增加是否重大災(zāi)害、重大公共衛(wèi)生事件。另外，各地即使選擇相同指標(biāo)，觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)也可能不同。

復(fù)雜型項(xiàng)目種類繁多且技術(shù)難度較高，一般每年開展一次調(diào)價評估。相較于通用型項(xiàng)目，復(fù)雜型項(xiàng)目調(diào)價評估指標(biāo)復(fù)雜，涉及患者費(fèi)用變化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)院運(yùn)行及各方承受能力四個方面，采用綜合評分模式對評估指標(biāo)體系進(jìn)行打分，根據(jù)分?jǐn)?shù)是否超過閾值確定是否調(diào)價?！吨笇?dǎo)手冊》中，復(fù)雜型評估體系共有64項(xiàng)指標(biāo)：患者費(fèi)用變化指標(biāo)（12項(xiàng)），經(jīng)濟(jì)社會及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平指標(biāo)（14項(xiàng)），醫(yī)院運(yùn)行情況指標(biāo)（24項(xiàng)），醫(yī)保和患者承受能力指標(biāo)（14項(xiàng)）。五個試點(diǎn)城市的調(diào)價評估指標(biāo)體系均包含四大維度，但指標(biāo)數(shù)量設(shè)置差距較大：蘇州40項(xiàng)、廈門33項(xiàng)、贛州16項(xiàng)、樂山47項(xiàng)、唐山43項(xiàng)，均在《指導(dǎo)手冊》基礎(chǔ)上進(jìn)行了不同程度的精簡；同時，各地在相同指標(biāo)的閾值及分值設(shè)置上也有所區(qū)別。

整體來看，通用型項(xiàng)目選取指標(biāo)較少，且調(diào)價觸發(fā)指標(biāo)未考慮醫(yī)院方面的因素；復(fù)雜型項(xiàng)目指標(biāo)體系過于龐雜，部分指標(biāo)意義重疊或可獲得性不高。

1.3 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)價總量指標(biāo)仍需優(yōu)化

醫(yī)療服務(wù)價格改革使調(diào)價總量由原來的醫(yī)藥費(fèi)用騰出空間轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)收入自然增長部分?！吨笇?dǎo)手冊》將上一年度醫(yī)療服務(wù)收入作為歷史基數(shù)，要求從地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)藥總費(fèi)用規(guī)模和結(jié)構(gòu)、醫(yī)?；鸹I資、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本和管理績效、患者跨區(qū)域流動、新業(yè)態(tài)發(fā)展6個方面綜合確定增長系數(shù)。增長系數(shù)由基礎(chǔ)指標(biāo)、調(diào)節(jié)指標(biāo)、綜合平衡指標(biāo)共同構(gòu)成。其中，基礎(chǔ)指標(biāo)用6個指標(biāo)衡量，包括GDP增速，人口城鎮(zhèn)化率，人均可支配收入增速，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)效果，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、衛(wèi)生材料和檢查化驗(yàn)費(fèi)用的降幅，城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資增長率；調(diào)節(jié)指標(biāo)用新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目數(shù)量增幅、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場調(diào)節(jié)價項(xiàng)目占比、異地就醫(yī)凈增長率、醫(yī)?；I資降幅、醫(yī)保統(tǒng)籌基金可支付月數(shù)5個指標(biāo)衡量。

各試點(diǎn)地區(qū)在計算增長系數(shù)時，選取的具體指標(biāo)與《指導(dǎo)手冊》略有不同。從基礎(chǔ)指標(biāo)來看，只有唐山選取了人口城鎮(zhèn)化率這一指標(biāo)；蘇州將居民消費(fèi)價格漲幅納入基礎(chǔ)指標(biāo)計算，并將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、衛(wèi)生材料和檢查化驗(yàn)費(fèi)用的降幅剔除；廈門和贛州增加一般公共預(yù)算收入增速。相較于《指導(dǎo)手冊》推取大值的方法，蘇州和廈門選擇給每個指標(biāo)賦予權(quán)重計算。從調(diào)節(jié)指標(biāo)來看，贛州、樂山和唐山將《指導(dǎo)手冊》推的5個指標(biāo)納入計算，蘇州增加了醫(yī)療服務(wù)收入占比和檢查檢驗(yàn)收入占比，廈門增加了城鄉(xiāng)居民/城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率。從綜合平衡指標(biāo)來看，各地的主流做法是考慮醫(yī)保基金的承受能力，使調(diào)價總量穩(wěn)定在合理區(qū)間。綜合來看，部分地市在計算增長系數(shù)時，對納入指標(biāo)進(jìn)行了一定的調(diào)整，對調(diào)價總量的計算，建議各地結(jié)合實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)一步優(yōu)化。

1.4 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類定價機(jī)制仍需明晰

《指導(dǎo)手冊》中，通用型項(xiàng)目調(diào)價，由省級醫(yī)療保障部門制定價格基準(zhǔn)，各地按照經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平、患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)保承受能力等，制定差異化浮動幅度。同時，《指導(dǎo)手冊》將31個?。▍^(qū)、市）劃分為4個價區(qū)，要求各地按照價區(qū)劃分制定通用型項(xiàng)目價格，使價格保持合理梯度。

復(fù)雜型項(xiàng)目調(diào)價，首先由醫(yī)院報價，醫(yī)保部門審核并剔除部分無效報價后，以各醫(yī)院項(xiàng)目服務(wù)量為權(quán)重計算平均報價。然后按照調(diào)價總量排名和政策導(dǎo)向進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性和政策性賦分。具體可將經(jīng)濟(jì)性總分設(shè)定為60分、70分或80分，將各項(xiàng)目按照占用的調(diào)價總量由低到高排序，對占用調(diào)價總量低（Tmin）和高（Tmax）的項(xiàng)目分別給予經(jīng)濟(jì)性評分——70分和0分，其他項(xiàng)目得分按照[1-（Ti-Tmin）/（Tmax-Tmin）]×70計算；政策性賦分的總評分=100-經(jīng)濟(jì)性賦分總評分，按照國家對中醫(yī)、兒科等薄弱學(xué)科的政策支持適當(dāng)加分。

值得注意的是，通用型項(xiàng)目由各地根據(jù)自身實(shí)際確定調(diào)價浮動幅度，但由于患者對通用型項(xiàng)目的價格比較敏感，如果各地價格差異過大可能會產(chǎn)生較多的社會問題。復(fù)雜型項(xiàng)目采取經(jīng)濟(jì)性評分遴選調(diào)價項(xiàng)目，不利于占用調(diào)價總量大但價格亟待調(diào)整的項(xiàng)目，可能會導(dǎo)致其長期無法進(jìn)入調(diào)價目錄。

02 醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機(jī)制優(yōu)化

2.1 通用型項(xiàng)目遴選標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化

在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類管理中，未納入通用型項(xiàng)目的均可作為復(fù)雜型項(xiàng)目管理，因此如何遴選通用型項(xiàng)目是關(guān)鍵?！吨笇?dǎo)手冊》規(guī)定通用型項(xiàng)目應(yīng)具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開展、患者認(rèn)知度高、服務(wù)均質(zhì)化高等特點(diǎn)，因此設(shè)計5個維度的指標(biāo)對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行打分：是否為《指導(dǎo)手冊》推、價格排名是否屬于前1/3（升序）、使用量排名是否屬于前1/3（降序）、開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比是否大于60%、三個等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否普遍開展（同時滿足一級和未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展比例達(dá)到60%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展比例達(dá)到80%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展比例達(dá)到90%）。若評估結(jié)果為“是”，則計1分，否則計0分。將得分為4分和5分的項(xiàng)目納入通用型項(xiàng)目目錄，剔除物耗、設(shè)備占比高的檢查化驗(yàn)類項(xiàng)目后，論證確定通用型項(xiàng)目目錄。5個維度的指標(biāo)，不僅將通用型項(xiàng)目的定性特征轉(zhuǎn)化為可量化的指標(biāo)，而且數(shù)據(jù)簡便易得，便于對大量的項(xiàng)目進(jìn)行篩選。

2.2 調(diào)價觸發(fā)機(jī)制優(yōu)化

多位學(xué)者認(rèn)為，地區(qū)經(jīng)濟(jì)情況、價格指數(shù)、居民承受能力是觸發(fā)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)價的重要影響因素。無論是通用型還是復(fù)雜型項(xiàng)目調(diào)價觸發(fā)指標(biāo)的選擇，衡量的標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)歸于群眾負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定、醫(yī)?；鹂沙惺堋⒐⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展三方面。因此，應(yīng)從數(shù)據(jù)可獲得性和患者、醫(yī)保、醫(yī)院角度出發(fā)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)價觸發(fā)指標(biāo)。

（1）通用型項(xiàng)目。

由于《指導(dǎo)手冊》未考慮醫(yī)院運(yùn)行情況對通用性項(xiàng)目調(diào)價觸發(fā)機(jī)制的影響，因此宜增加指標(biāo)：“醫(yī)療服務(wù)性收入（不含檢查化驗(yàn)、藥品及衛(wèi)生材料）占醫(yī)療收入比例<40%，可啟動”，用啟停條件來衡量是否觸發(fā)調(diào)價。

（2）復(fù)雜性項(xiàng)目。

調(diào)價觸發(fā)指標(biāo)分為經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)院運(yùn)行情況、患者承受能力、醫(yī)保承受能力4個維度，對其啟動、中性和約束區(qū)間分別賦分，所有指標(biāo)得分之和大于60分則啟動調(diào)價；“★”為熔斷指標(biāo)，在實(shí)際值處于約束區(qū)間時發(fā)揮熔斷作用，所有指標(biāo)得分歸零。

2.3 增長系數(shù)優(yōu)化

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)價總量其實(shí)就是“調(diào)多少”的問題，本質(zhì)還是追求患者、醫(yī)保、醫(yī)院三方利益的平衡?；诖?，對增長系數(shù)的測算，建議將指標(biāo)簡化為三個方面：基礎(chǔ)系數(shù)M代表患者，用人均可支配收入增速和居民消費(fèi)價格漲幅衡量，選取兩者的較大值；調(diào)節(jié)指標(biāo)N代表醫(yī)院，用醫(yī)療服務(wù)收入占比增幅和新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目數(shù)量增幅衡量，用兩者之和對基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行修正；綜合平衡指標(biāo)K用醫(yī)保統(tǒng)籌基金可支付月數(shù)和是否發(fā)生社會公共重大事件共同衡量，對調(diào)價總量進(jìn)行整體控制。

本文以X市為例，按照優(yōu)化指標(biāo)計算得出增長系數(shù)為7.8%，按照《指導(dǎo)手冊》計算得出的增長系數(shù)為7.24%?？梢姡瑑烧卟町惒淮?，因此各地在設(shè)計指標(biāo)時，可以對《指導(dǎo)手冊》推的指標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)簡化。

2.4 定價方式優(yōu)化

目前，我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價權(quán)限主要有四種情形：一是實(shí)行省級管理，如云南；二是實(shí)行省、市兩級管理，如吉林、黑龍江、江蘇、福建、山東、湖北、四川、貴州、陜西、內(nèi)蒙古；三是實(shí)行省、市、縣三級管理，如河北、海南、廣東；四是實(shí)行市級管理，如湖南。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格管理未區(qū)分通用型、復(fù)雜型項(xiàng)目，且管理權(quán)限過度下沉，定價較為混亂。應(yīng)根據(jù)項(xiàng)目特點(diǎn)，對通用型和復(fù)雜型項(xiàng)目采取不同的管理方法。

通用型項(xiàng)目涉及金額大，群眾敏感，調(diào)整價格應(yīng)更加謹(jǐn)慎。建議國家或者省級層面對通用型項(xiàng)目價格進(jìn)行總體把控，按照價區(qū)統(tǒng)一制定價基準(zhǔn)，各地市不再浮動，從而提高患者滿意度。

復(fù)雜型項(xiàng)目均質(zhì)化程度低，價格與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平等相關(guān)度較低，應(yīng)形成政府發(fā)揮主導(dǎo)作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格。建議將復(fù)雜型項(xiàng)目的調(diào)價權(quán)限下放到地市，由各地市根據(jù)患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)?；鹌胶庖约搬t(yī)院運(yùn)行情況決定是否調(diào)價，并報省級備案。同時，應(yīng)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與度及填報成本數(shù)據(jù)的規(guī)范性。

03 思考

醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整不僅直接關(guān)系到群眾的根本利益，還關(guān)系到公立醫(yī)院和醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類管理的要求下，用可量化的指標(biāo)區(qū)分通用型項(xiàng)目和復(fù)雜型項(xiàng)目，是醫(yī)療服務(wù)價格改革的重心。合理的調(diào)價總量測算方法和調(diào)價觸發(fā)機(jī)制，有助于對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格調(diào)整的整體把控。在確定調(diào)價方案時，要充分考慮兩類項(xiàng)目的差異，規(guī)范成本測算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效益大化。

但是醫(yī)療服務(wù)價格改革仍面臨諸多問題。例如，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格管理的差別，到底由政府定價還是市場定價，是從兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬性的差別去考慮，還是從醫(yī)療服務(wù)本身的差異去考慮；價格管理總量調(diào)控和醫(yī)?？傤~預(yù)算之間的關(guān)系，醫(yī)保總額預(yù)算是否應(yīng)提前留出部分基金用于醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整；醫(yī)療服務(wù)價格改革與醫(yī)保支付方式的銜接，DRG/DIP是以近三年歷史費(fèi)用來衡量病組的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是否也要有一定的過渡期，在此期間相應(yīng)病組的點(diǎn)數(shù)/權(quán)重是否應(yīng)及時調(diào)整，等等。這些都值得我們進(jìn)一步探索和完善。