解剖鋼板治療股骨粗隆部骨折31例分析

【關(guān)鍵詞】 解剖鋼板；股骨粗隆骨折；內(nèi)固定治療

　　股骨粗隆部骨折是下肢常見(jiàn)骨折之一，手術(shù)治療內(nèi)固定器材有多種。我院自2003年8月以來(lái)采用股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定治療31例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

　　資料與方法

　　1.一般資料 本組31例，粗隆間骨折12例，粗隆下骨折14例，粗隆間及粗隆下均有粉碎骨折5例。男21例，女10例。年齡27～82歲，平均52歲。直接暴力20例，間接暴力11例。股骨粗隆間骨折按改良Evans分類［1］：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。股骨粗隆下骨折按SeinsheimerBergman分型［2］：Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例，Ⅴ型2例。均為新鮮閉合性骨折，傷后距手術(shù)時(shí)間：3～7 d。

　　2.手術(shù)方法 手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻下進(jìn)行，取平臥位，患側(cè)臀部稍墊高。取外側(cè)入路，切口以股骨大粗隆頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端切開(kāi)，根據(jù)骨折情況定切口長(zhǎng)度，顯露骨折處，必要時(shí)顯露達(dá)股骨頸下緣，清除瘀血，外展內(nèi)旋位牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后，碎骨塊暫用克氏針臨時(shí)固定。探查頸干角及前傾角情況，再安置相應(yīng)長(zhǎng)度的解剖鋼板。術(shù)前根據(jù)健側(cè)股骨頸長(zhǎng)度，選擇長(zhǎng)度合適的3枚松質(zhì)骨螺釘（基層醫(yī)院無(wú)C臂Ｘ光機(jī)術(shù)中攝片條件），鉆入在與股骨大粗隆外側(cè)形狀相匹配的解剖鋼板近端的3個(gè)呈“品”字形的松質(zhì)骨拉力螺釘孔，方向指向股骨頸方向，骨折遠(yuǎn)端用皮質(zhì)骨螺釘固定，如有小粗隆骨折分離，則用松質(zhì)骨拉力螺釘下方的2枚螺釘固定，粉碎性骨折前后碎骨塊可加用螺釘固定。然后被動(dòng)活動(dòng)患髖關(guān)節(jié)，直視檢查骨折復(fù)位固定滿意，沖洗術(shù)野，放置引流管后分層縫合切口。術(shù)后穿“丁”字鞋制動(dòng)，預(yù)防感染、止血對(duì)癥支持治療。24～48 h拔除引流管，2～3天后鼓勵(lì)病人作股四頭肌鍛煉，隨后酌情在床上進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，視骨折及其愈合情況制定下床活動(dòng)時(shí)間。每月復(fù)查Ｘ線片，骨折臨床愈合后逐漸負(fù)重行走。

　　3.結(jié)果 術(shù)后30例獲隨訪，時(shí)間5～16個(gè)月。平均隨訪8個(gè)月。療效評(píng)價(jià)［3］：優(yōu)：骨折愈合，患髖無(wú)疼痛，恢復(fù)傷前活動(dòng)情況26例，良：骨折愈合，偶有疼痛，大部分恢復(fù)傷前情況3例，可：骨折愈合，有少許內(nèi)翻或跛行，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限1例。

　　討論

　　股骨粗隆部骨折是一種下肢常見(jiàn)骨折，可分為粗隆間及粗隆下骨折。隨著現(xiàn)代交通工具及工業(yè)的發(fā)展，高能量的損傷導(dǎo)致的骨折類型較為復(fù)雜，多為粉碎性不穩(wěn)定性骨折。此處骨折既往多保守治療，采用牽引制動(dòng)非手術(shù)方法。由于病人長(zhǎng)期臥床，易出現(xiàn)很多并發(fā)癥，尤其是合并心、腦、肺部疾病的高齡患者，病死率高，而且療效差，已被認(rèn)為消極的方法。目前觀點(diǎn)是只要能耐受手術(shù)，大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。該處骨折內(nèi)固定的手術(shù)方法很多，比較常用的是角鋼板、DHS、Gamar釘?shù)?。而角鋼板?nèi)固定手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)中很難達(dá)到鋼板與股骨干服貼，骨折端無(wú)加壓作用，術(shù)后易出現(xiàn)鋼板松動(dòng)或鋼板斷裂，早期活動(dòng)后髖內(nèi)翻，并發(fā)癥較多，臨床上應(yīng)用有減少趨勢(shì)［4］；DHS治療單純的粗隆部骨折其良好的療效已被，但粗大的動(dòng)力螺釘及其鋼板套筒會(huì)進(jìn)一步破壞局部骨質(zhì)，抗股骨頭旋轉(zhuǎn)能力較差，而且會(huì)對(duì)股骨頭產(chǎn)生切割力，在股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損時(shí)不能有效內(nèi)固定。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者易出現(xiàn)加壓螺釘切割股骨頭及髖內(nèi)翻、局部骨吸收等并發(fā)癥，陸勇認(rèn)為對(duì)于高齡不穩(wěn)定型骨折患者，DHS不應(yīng)作為［5］；Gamar釘為髓內(nèi)軸向固定，對(duì)治療粗隆下骨折有一定的優(yōu)點(diǎn)，但由于需要擴(kuò)髓等較復(fù)雜操作，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，不適合粉碎性骨折患者［6］。綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于粗隆部骨折內(nèi)固定材料的選擇，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨的質(zhì)量、骨折的類型來(lái)選擇，而股骨近端解剖鋼板對(duì)治療老年不宜長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者及粉碎性骨折患者有一定的優(yōu)勢(shì)。

　股骨近端解剖鋼板是根據(jù)股骨近端外側(cè)形狀所設(shè)計(jì)的一種解剖鋼板，其近端呈匙狀與大粗隆外側(cè)相匹配，其厚薄不均勻，使鋼板應(yīng)力分散，符合人體生物力學(xué)要求。近端有三個(gè)呈三角分布的松質(zhì)骨螺釘孔可保證松質(zhì)骨螺釘從不同角度擰入，有較強(qiáng)的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)能力及抗壓力、抗拉力作用，可保證術(shù)后非負(fù)重條件下的關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。由于可用多枚螺釘不同方向及角度固定骨折處，有較大靈活性，對(duì)于粉碎性骨折的復(fù)位固定比較滿意，特別是對(duì)大、小粗隆處的碎骨塊復(fù)位固定操作方便、可靠。另外，在鋼板的中部皮質(zhì)骨螺釘孔中有一卵圓形孔，允許皮質(zhì)骨螺釘偏心加壓固定，對(duì)骨折端有加壓作用。且解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間短，無(wú)需擴(kuò)髓，損傷小，出血少，相對(duì)于DHS、Gamar釘而言對(duì)手術(shù)條件的要求不高，無(wú)需復(fù)雜的配套器械，有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師都能較好完成該項(xiàng)手術(shù)，更適合于基層醫(yī)院的開(kāi)展。

　　股骨近端解剖鋼板治療股骨粗隆部骨折有一定的優(yōu)越性，但在使用上需注意：①在內(nèi)固定時(shí)，特別是粉碎性骨折患者，要注意頸干角的大小，因?yàn)殇摪褰说娜端少|(zhì)骨螺釘與鋼板連接不是固定角度，如粗隆間粉碎骨折復(fù)位過(guò)程中僅靠骨折線是否完整來(lái)判斷復(fù)位效果，易出現(xiàn)內(nèi)翻位固定，故術(shù)前需測(cè)量健側(cè)頸干角或掌握好常人頸干角正常值，術(shù)中注意外展內(nèi)旋位牽引復(fù)位。②股骨近端解剖鋼板不是堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)視患者情況、骨折類型來(lái)決定，不宜早期負(fù)重活動(dòng)，可酌情在床上進(jìn)行非負(fù)重的關(guān)節(jié)功能鍛煉，定期復(fù)查Ⅹ線片，視骨折愈合情況制定下床負(fù)重活動(dòng)計(jì)劃。
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