對比中美兩國乳腺影像檢查的差別

在美國紐約的斯隆凱特林腫瘤中心(Memorial Sloan-Ketting Cancer Center)乳腺影像中心工作了一年，就這里的乳腺影像檢查流程做個(gè)介紹，并與國內(nèi)目前的狀況做一粗淺比較。

　　該中心是世界的腫瘤中心之一，乳腺癌的診斷和治療是它的強(qiáng)項(xiàng)，因此在一定程度上這個(gè)中心的乳腺影像檢查代表了美國先進(jìn)和規(guī)范的檢查水平。

　　乳腺癌篩查的規(guī)范化

　　這里的乳腺癌篩查在遠(yuǎn)離醫(yī)院總部的一個(gè)篩查中心完成。預(yù)篩查者在約定的時(shí)間來到這里，首先由專門的護(hù)士給她們做仔細(xì)的體檢，并在乳房表面用金屬做相應(yīng)記號(hào)，記號(hào)是統(tǒng)一規(guī)范的，有三種。如乳房皮膚表面有疤痕，則順著疤痕用金屬絲標(biāo)記；皮膚表面的痣等容易在X線片上誤為乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)的用金屬圓圈標(biāo)記；而捫及的乳房內(nèi)可疑腫塊則在皮膚表面用金屬三角標(biāo)記（圖1,2）。

每一個(gè)篩檢者的乳腺片在診斷的過程中都接受了反復(fù)閱讀和比較，初次閱片一般有3人或4人參與，包括一名主治醫(yī)生和幾位住院醫(yī)生以及高年住院醫(yī)生（。大家各自閱片，對有懷疑的乳腺片在特制的卡片上予以記錄。單獨(dú)閱片結(jié)束后，大家一起再閱片，討論決定篩查結(jié)果。并將結(jié)果初步分成兩類：常規(guī)隨訪和復(fù)查。“復(fù)查”用于需要進(jìn)一步診斷（包括點(diǎn)壓攝片，點(diǎn)壓放大攝片，超聲檢查）的篩查者。復(fù)查后，第二天科里幾個(gè)主治醫(yī)生一起復(fù)閱那些乳腺片，其中有些又被歸回到常規(guī)隨訪中，而有些則后確定再進(jìn)一步檢查。

再復(fù)查一般包括：捫及乳房腫塊但X線篩檢片未發(fā)現(xiàn)異常的病例；乳腺內(nèi)可疑鈣化或結(jié)節(jié)需要進(jìn)一步明確其性質(zhì)的。這些進(jìn)一步檢查也有兩個(gè)結(jié)果：正?；蛎鞔_的良性病變予以常規(guī)隨訪，可疑病灶則在X線（一般是鈣化灶）或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。所有穿刺后都需要在局部放置金屬標(biāo)記，以方便下次隨訪或進(jìn)一步治療時(shí)的定位。以上所有工作都是在這個(gè)篩檢部門完成，一般不會(huì)讓病人再去做MR檢查，因?yàn)镸R檢查是有很強(qiáng)適應(yīng)癥的，常規(guī)篩查并不包括這個(gè)檢查項(xiàng)目。

這個(gè)部門的醫(yī)生不多，專職的只有4位，完成從閱片、帶教、具體超聲檢查和乳腺穿刺操作的所有過程。但同時(shí)這里配備了很多相關(guān)人員，完成從預(yù)約、體檢、投照、隨訪，到聯(lián)系患者的一系列工作，這些人員的數(shù)量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過真正的醫(yī)生數(shù)量。

　　篩查中心以及醫(yī)院總部的乳腺讀片室都非常專業(yè)，很暗，配有可調(diào)燈光，便于讀片，也便于討論。每天每周每月的質(zhì)控都有專人管理記錄。每處讀片室除了有乳腺專用屏進(jìn)行軟閱讀之外，旁邊還有帶自動(dòng)調(diào)節(jié)觀察范圍的乳腺專用閱片燈，可以方便不同大小的膠片閱讀。每天這里總放著疑難病例或者隨訪病例或者需要討論的病例，在篩查讀片結(jié)束后進(jìn)行小考試或小總結(jié)。

　　比較起美國等西方國家，國內(nèi)的乳腺癌篩查工作正在起步，加則東西方人群乳房致密度不同，乳腺癌高發(fā)年齡段不同，篩查方法并不能完全照搬西方國家的，但目前國內(nèi)尚沒有形成統(tǒng)一的真正屬于國人的可以用來指導(dǎo)篩查的指南。各地所用方法不盡相同，有些是僅行乳腺X線檢查，有些是乳腺X線和超聲兩者相結(jié)合。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是乳腺X線檢查是所有影像檢查中對設(shè)備、閱片條件、質(zhì)量控制要求高的一種，但國內(nèi)對這些的重視程度顯然還不夠。設(shè)備更新這兩年全國各地發(fā)展的很迅速，但對閱片環(huán)境、尤其是對質(zhì)量控制的重視還沒有真正跟上要求。

　　乳腺M(fèi)RI檢查

因?yàn)閮r(jià)格不菲，在美國實(shí)施MRI檢查的指征要求非常嚴(yán)格，基本就是按指南來指導(dǎo)檢查的，適應(yīng)癥有：乳腺癌手術(shù)前分期，腋下淋巴結(jié)陽性尋找原發(fā)病灶，新輔助化療的療效評估，保乳手術(shù)的應(yīng)用，假體評估，高危人群篩查（BRCA1 或2基因突變攜帶者，這些基因攜帶者的一級親屬；終身風(fēng)險(xiǎn)大于等于20%；在20-40歲時(shí)因?yàn)榱馨土龅燃膊〗邮苓^胸部放療；以及一些遺傳性疾病的患者）。乳腺M(fèi)R還有一個(gè)很大的作用是對MRI能發(fā)現(xiàn)而常規(guī)影像不能發(fā)現(xiàn)病灶的定位和活檢，這個(gè)指征在這里同樣掌握的非常嚴(yán)。一旦發(fā)現(xiàn)這樣的病灶，再次的靶病灶超聲檢查和復(fù)閱已有的乳腺X線片是必須的，只要有一種常規(guī)檢查手段能夠發(fā)現(xiàn)這個(gè)相應(yīng)病灶，那么活檢或定位就可以在這些技術(shù)的導(dǎo)引下完成（價(jià)廉而方便）。所有活檢取得病理后，需再次核實(shí)活檢病灶與原來發(fā)現(xiàn)的可疑病灶是否一致這一點(diǎn)非常重要，是必須完成且應(yīng)該有報(bào)告予以記錄的重要步驟。而且每次活檢后一定要在相應(yīng)部位安放金屬標(biāo)記，以便再次治療或隨訪時(shí)的準(zhǔn)確定位。

國內(nèi)在乳腺M(fèi)RI檢查的指征方面還不是掌握的特別嚴(yán)，存在著過度應(yīng)用的現(xiàn)象。當(dāng)然，這也與國內(nèi)MR檢查的費(fèi)用相對較低有關(guān)。另外MRI導(dǎo)引下的活檢和定位由于種種原因還沒有很規(guī)范的開展起來。

　　超聲檢查

　　這里與國內(nèi)大的不同是超聲并不作為單獨(dú)的一種檢查手段，而是作為X線或MRI檢查的一種輔助手段。所有的超聲檢查都是靶病灶檢查，或者是針對捫及異常的地方，或者是對應(yīng)X線發(fā)現(xiàn)的異常處，或者是MRI上的可疑病灶，一般如果超聲確認(rèn)了這些可疑病灶，就直接在超聲引導(dǎo)下予以活檢了。因?yàn)檫@里的醫(yī)生都是三種方法都會(huì)的，并且所有的穿刺和定位操作都由他們自己完成，所以三種檢查方法間的相互補(bǔ)充就應(yīng)用的非常得心應(yīng)手。

　　這種超聲檢查的弱化，尤其在乳腺癌篩查上，是否適用于國人還有待于探討。目前在日本和臺(tái)灣，以及國內(nèi)有些地方正在進(jìn)行利用超聲作為乳腺癌篩查主要方法或主要輔助方法的研究。希望能在不久的將來形成基于前瞻性、大樣本、隨機(jī)對照的臨床研究結(jié)果的東方人群乳腺癌篩查指南，從而利于正規(guī)篩查在國內(nèi)的廣泛進(jìn)行。

　　乳腺影像報(bào)告規(guī)范化

　　乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting And Data System, BI-RADS）已在全世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，無論是乳腺X線、超聲和MRI均有其相應(yīng)的BI-RADS。自然，這個(gè)腫瘤中心的所有乳腺影像報(bào)告和隨訪監(jiān)控都是在這個(gè)系統(tǒng)指導(dǎo)下完成。國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)也在大力推廣這個(gè)系統(tǒng)，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)或正在應(yīng)用這個(gè)系統(tǒng)，但規(guī)范化的應(yīng)用仍需有專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)，總體上來說在這個(gè)方面還有很多工作要做。


作者：顧雅佳


圖1 三根金屬絲順著乳房皮膚表面的疤痕走向安放。三角形金屬標(biāo)記安放在捫及乳房內(nèi)腫塊處的皮膚表面（摘自 Radiology. 2007;242(3):683-694.）


金屬圓圈標(biāo)記了乳房表面的結(jié)節(jié)（左），MRI顯示此結(jié)節(jié)位于皮膚表面（右，箭）。（摘自 Radiographics. 2010;30(7):1891-1913.）