環(huán)抱捏擠按摩法預(yù)防骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的體會(huì)

　　作者：陰彥林,楊新明,張春林,蘇峰　　作者單位：河北北方學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，張家口 075000

　　【關(guān)鍵詞】 環(huán)抱捏擠按摩法; 骨科大手術(shù); 下肢深靜脈血栓形成

　　下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是骨科大手術(shù),特別是人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后或髖部周?chē)钦坌g(shù)后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,其預(yù)防措施可分為化學(xué)性方法和機(jī)械性方法等2類(lèi)。化學(xué)性方法主要是采用抗凝藥物來(lái)降低血液的黏稠度;機(jī)械性方法則是通過(guò)降低血液的淤滯性,促進(jìn)靜脈回流達(dá)到其預(yù)防目的。術(shù)后鼓勵(lì)患者做足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是臨床上較常采用的方法,但術(shù)后患側(cè)下肢常有活動(dòng)時(shí)劇痛感，患者往往不能主動(dòng)活動(dòng)足踝關(guān)節(jié)。筆者自2005年以來(lái),采用自創(chuàng)的環(huán)抱捏擠按摩法按摩擠壓患側(cè)下肢,模擬下肢肌肉泵促進(jìn)靜脈血液回心的原理，共在臨床實(shí)施操作30例,無(wú)1例發(fā)生DVT者。

　　1 一般資料

　　本組30例,男22例,女8例，年齡47～92歲，平均69.5歲。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后18例。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6例，髖臼骨折術(shù)后6例;其中術(shù)側(cè)位于左腿12例,右腿18例;手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者6 h,短者1 h。所有患者術(shù)后回房時(shí)均可發(fā)現(xiàn)患側(cè)下肢周徑較術(shù)前增粗約3～5 cm，提示患側(cè)下肢存在靜脈回流不暢，有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性。所有患者術(shù)后回房即開(kāi)始由護(hù)理人員做患側(cè)下肢的環(huán)抱捏擠按摩，每隔2～3 h按摩1次，每次按摩10～30 min，直到患側(cè)下肢周徑恢復(fù)術(shù)前尺寸后，改為每日按摩4～6次，每次仍按摩10～30 min，持續(xù)時(shí)間約半月左右;同時(shí)術(shù)后12 h所有病例均加用LMWH 5 000 u皮下注射。

　　2 環(huán)抱捏擠按摩法治療的實(shí)施

　　2.1 操作要點(diǎn) 護(hù)理人員用雙手拇指及其余四指對(duì)合圍攏于患者下肢同一水平,在患者下肢及手術(shù)部位不感覺(jué)很痛的情況下盡量合攏壓緊,然后雙手有節(jié)律地做捏擠及放松運(yùn)動(dòng)，每一下肢平面捏擠約3～5次，雙手可邊沿下肢周徑作緩慢滑行，邊實(shí)施按摩操作，盡量將整個(gè)周徑都充分按摩一下。操作手法一定先要輕柔和緩，待整個(gè)下肢按摩2～3遍后，下肢疼痛感覺(jué)普遍減退時(shí)，逐步加重按摩力度，將下肢靜脈系統(tǒng)及毛細(xì)血管叢積存的大量瘀血，向近心端推擠而促進(jìn)其回流。實(shí)施環(huán)抱捏擠按摩手法時(shí),一定要先從足部等遠(yuǎn)心端開(kāi)始,由下至上疊瓦樣操作，相鄰二個(gè)下肢操作平面之間一定要緊密銜接，具有連續(xù)性，從而可將下肢滯留的靜脈血連續(xù)不斷地?cái)D回心臟，起到預(yù)防DVT發(fā)生的作用。

　　2.2 注意事項(xiàng) 骨科大手術(shù)術(shù)后的患者往往心理上懼怕活動(dòng)患肢，怕引起劇烈的疼痛不適感覺(jué)，這時(shí)我們醫(yī)護(hù)人員一定要做好宣傳教育工作，讓患者明白DVT發(fā)生后的嚴(yán)重后果，使其能主動(dòng)配合護(hù)理人員的環(huán)抱捏擠按摩操作。初次實(shí)施按摩時(shí)，患者往往覺(jué)得操作引起了下肢及切口部的劇烈疼痛，個(gè)別患者甚至因此而拒絕接受按摩，所以我們開(kāi)始按摩時(shí)手法一定要輕柔，動(dòng)作幅度不要太大，待整個(gè)下肢按摩2～3遍后，下肢痛覺(jué)神經(jīng)纖維的敏感度普遍減退時(shí)，再逐步加重按摩力度，尤其初的手法操作一定要避開(kāi)肢體的手術(shù)切口平面。當(dāng)然再好的手法治療也比不上患者下肢肌肉主動(dòng)收縮的促血液回流效果，所以當(dāng)患側(cè)下肢活動(dòng)時(shí)劇痛感明顯減輕時(shí)，應(yīng)盡早鼓勵(lì)患者做足踝膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如能將患者足踝膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和環(huán)抱捏擠按摩結(jié)合應(yīng)用，則臨床上DVT發(fā)生的機(jī)率將進(jìn)一步減少至小。

　　3 治療結(jié)果

　　有效標(biāo)準(zhǔn)患肢與術(shù)前及健側(cè)相比較,直徑相當(dāng),皮膚顏色恢復(fù)正常,腫脹消失,肌肉富有彈性,按壓無(wú)指凹性水腫,正常活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)無(wú)障礙。本組病例共治療30例,患肢周徑均于術(shù)后2～3 d內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前正常狀態(tài)，總有效率。

　　4 體 會(huì)

　　DVT是骨科病人常見(jiàn)的并發(fā)癥。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,擇期骨科手術(shù)DVT的發(fā)生率為52%,人工全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為50%～60%，脊髓損傷引起癱瘓者為75%～80%。我國(guó)有關(guān)下肢DVT發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告雖然不多見(jiàn),但近年來(lái),隨著下肢創(chuàng)傷及外傷性截癱病人的增多以及人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的普遍應(yīng)用,骨科病人并發(fā)下肢DVT的病例逐漸增多。其后遺癥嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和工作能力,并有引起致死性肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)的可能,因而越來(lái)越受到臨床上的重視。手術(shù)過(guò)程中的靜臥和術(shù)后的長(zhǎng)期臥床,可導(dǎo)致下肢靜脈通過(guò)下肢肌肉泵的回流作用減弱,下肢豐富的靜脈竇亦使血流大量停滯而易形成血栓;手術(shù)前、后及過(guò)程中,機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),手術(shù)本身對(duì)局部組織的損傷,可導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷,血管內(nèi)皮損傷使膠原和基底膜暴露,致組織因子釋放,促進(jìn)血小板聚集,并刺激了內(nèi)源性和外源性凝血途徑致血栓形成。

　　環(huán)抱捏擠按摩法匯集了祖國(guó)傳統(tǒng)按摩醫(yī)學(xué)的精華，具有理氣活血，通經(jīng)活絡(luò)，緩解痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)的作用[1]。通過(guò)操作環(huán)抱捏擠按摩法不但可以推動(dòng)下肢肌肉間靜脈竇大量停滯的血液向心臟回流，還可以通過(guò)按摩手法治療激活受損下肢周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的正常功能，促進(jìn)受傷血管內(nèi)皮的快速愈合，同時(shí)傷肢內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少了對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良刺激，降低了因機(jī)體應(yīng)激而產(chǎn)生的血液的高凝狀態(tài)。環(huán)抱捏擠按摩法屬預(yù)防DVT形成的機(jī)械性方法，它同目前比較流行的足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及逐級(jí)加壓彈性襪(GCS)等機(jī)械預(yù)防措施相比,具有操作簡(jiǎn)單易學(xué)，醫(yī)療成本較低，隨時(shí)可展開(kāi)治療等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床尤其是基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

　　中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專(zhuān)家建議[2]認(rèn)為：抗凝藥物的療效優(yōu)于VFP、IPC、GCS等非藥物預(yù)防措施,因此考慮到DVT發(fā)病的復(fù)雜性，我們也主張環(huán)抱捏擠按摩法應(yīng)配合術(shù)后12 h應(yīng)用LMWH，以進(jìn)一步阻斷DVT發(fā)病的環(huán)節(jié)，減少DVT發(fā)生的機(jī)率。有資料表明[3]：DVT發(fā)病時(shí)間為傷后或術(shù)后1 h～22 d，其中3 d內(nèi)發(fā)病者占53.2%;10 d后發(fā)病者占29.8%。說(shuō)明術(shù)后DVT的發(fā)生有兩個(gè)高峰，一為術(shù)后3 d內(nèi)，一為術(shù)后10 d后。因此，盡管目前對(duì)于DVT的預(yù)防療程是7～10 d,但如果施行了骨科大手術(shù),特別是人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后或髖部周?chē)钦坌g(shù)后，延長(zhǎng)預(yù)防DVT的療程至術(shù)后4周對(duì)患者更有好處[4]，所以我們做環(huán)抱捏擠按摩應(yīng)從患者術(shù)后回房即開(kāi)始，術(shù)后頭3 d是治療的關(guān)鍵時(shí)期，通過(guò)3 d左右的治療，患側(cè)下肢的疼痛感覺(jué)已明顯減弱，這時(shí)配合環(huán)抱捏擠按摩法可鼓勵(lì)患者做足踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，告知患者這樣的鍛煉需持續(xù)約1個(gè)月，從而阻止了DVT發(fā)生的后一個(gè)環(huán)節(jié)。