跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的新術(shù)式及療效分析

　　作者：李西成,陳占法,焦振清,潘進(jìn)社,吳希瑞 　　作者單位： 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心

　　2004年8月至2007年1月，我們采用微創(chuàng)小切口切開(kāi)復(fù)位和跟骨解剖鋼板螺栓內(nèi)固定方法治療了150例183側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，獲得滿意療效，報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 150例中，男104例，女46例;年齡13～61歲，平均年齡37.6歲。其中單側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折117例，雙側(cè)33例。骨折分型：按Sanders分型[1]Ⅱ型62側(cè)，Ⅲ型87側(cè)，Ⅳ型34側(cè)。Bhler’s角10°～20° 56足;-5°～10° 127足。高處墜落傷98例，車禍傷34例，其他18例;合并腰椎壓縮骨折35例，其它部位骨折31例。本組患者均為閉合性骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間3～18 d，平均8.5 d。
　　1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前常規(guī)攝患足的X線片，包括跟骨側(cè)位、軸位;螺旋CT水平位、矢狀位及冠狀位，以了解跟骨骨折的粉碎程度、涉及關(guān)節(jié)面的大小及移位程度、跟骨高度的丟失、長(zhǎng)度的短縮和橫向的增寬等情況。根據(jù)冠狀位CT掃描所顯示大后關(guān)節(jié)面的骨折情況進(jìn)行Sanders分型?；贾Ц咧苿?dòng)、應(yīng)用冰袋冷敷和消腫藥物，跟骨外側(cè)皮膚出現(xiàn)皺褶并部分恢復(fù)彈性時(shí)手術(shù)治療，以免手術(shù)后切口的張力大而影響其延遲愈合。
　　1.3 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或腰麻，患者取側(cè)臥位(單側(cè))或俯臥位(雙側(cè))，應(yīng)用氣囊止血帶。首先根據(jù)CT片測(cè)量判斷骨折塊的數(shù)量和位置，于跟骨結(jié)節(jié)相當(dāng)于跟腱附著處的部位，用直徑3.5或4.0 mm帶有刻度的斯氏針2～3枚沿跟骨縱軸向前下，達(dá)后關(guān)節(jié)面下骨折塊方向，復(fù)位前進(jìn)針深度不超過(guò)骨折線，復(fù)位時(shí)在C臂X線機(jī)透視監(jiān)測(cè)下，在踝關(guān)節(jié)跖屈，跟腱松馳的狀態(tài)下，一手扶足背，一手握住斯氏針，C型臂X線機(jī)Broden位觀察后關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況。用力撬撥復(fù)位距下關(guān)節(jié)面、Bhler’s角和Gissane’s角，跟骨的長(zhǎng)度和高度。于跟骨外側(cè)后部與跟腱平行縱行切開(kāi)皮膚全層直達(dá)骨膜，長(zhǎng)約2.5 cm。用骨膜剝離器全層剝離跟骨外側(cè)軟組織并加以保護(hù)，同時(shí)按壓骨折塊，形成一緊貼跟骨的隧道，將自行設(shè)計(jì)的跟骨解剖形鋼板沿隧道插入，透視下位置準(zhǔn)確，用3～4枚自行研制的易斷螺栓固定，以恢復(fù)跟骨的寬度。進(jìn)行螺栓固定時(shí)，有1枚螺栓用自行設(shè)計(jì)的描準(zhǔn)器自跟骨外側(cè)壁經(jīng)后關(guān)節(jié)面下方斜向內(nèi)上方固定至載距突，另兩枚固定在跟骨丘部和跟骨結(jié)節(jié)，避開(kāi)神經(jīng)血管和肌腱。 切口用垂直褥氏縫合，創(chuàng)口加壓包扎。
　　1.4 術(shù)后處理 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后抬高患肢，以利于消除腫脹。術(shù)后24 h開(kāi)始腳趾被動(dòng)活動(dòng);48 h開(kāi)始足趾和踝的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)以屈伸活動(dòng)為主并逐漸加強(qiáng)，但不宜過(guò)早作足的內(nèi)外翻活動(dòng)。一般2周后拆線，并加強(qiáng)足的被動(dòng)及主動(dòng)內(nèi)外翻的功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月拍X光片骨折愈合后取出鋼板，拆線后開(kāi)始負(fù)重活動(dòng)。
　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2 結(jié)果

　　觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后側(cè)位和軸位X線片檢查骨折復(fù)位情況，觀察跟距高度、跟骨長(zhǎng)度、Bhler’s角和Gissane’s角的恢復(fù)情況;采用Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)[2]評(píng)價(jià)術(shù)后功能恢復(fù)情況。隨訪時(shí)間8～28個(gè)月，平均 16.3個(gè)月。本組183側(cè)中，優(yōu)86側(cè)(47.53%)，良81側(cè)(43.72%)，可16側(cè)(8.74%)，優(yōu)良率為91.3%。無(wú)切口感染，見(jiàn)表1、2。 表1 跟骨骨折手術(shù)前、后跟骨測(cè)量數(shù)據(jù) 表2 183側(cè)跟骨骨折術(shù)后Maryland足部評(píng)分側(cè)
　　3 討論

　　跟骨骨折是足部常見(jiàn)損傷，其中累及距下關(guān)節(jié)的骨折約占所有跟骨骨折的70%[2，3]，以青壯年多，治療難度大，盡管很多學(xué)者一直探索跟骨骨折的治療，很多方法療效均不理想，臨床效果報(bào)道不一[4，5]。跟骨骨折的治療關(guān)鍵是大限度恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)包括高度、寬度和關(guān)節(jié)面平整。跟骨外側(cè)“L”形切口分三部分。遠(yuǎn)側(cè)臂自第5跖骨基底開(kāi)始，向后沿足跟厚而堅(jiān)實(shí)的皮膚上緣。近側(cè)臂在足跟上方從小腿下端后正中線開(kāi)始縱行向下，在足跟內(nèi)側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)臂切口相交，兩者交角約成100°。切口部位皮膚軟組織血循環(huán)較差，術(shù)后易引起創(chuàng)口邊緣皮膚壞死或繼發(fā)感染，導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合[6]。
　　當(dāng)切口水平段位置偏上時(shí)，很容易損傷跟外側(cè)血管及皮神經(jīng)，造成跟外側(cè)皮膚血供減少及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，使得局部抗感染能力及切口愈合能力下降。另一方面切口位置偏高，在放置和固定鋼板時(shí)，跟外側(cè)皮膚必須潛行剝離，并用力向下?tīng)坷?，才能暴露跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)。用力過(guò)大或牽拉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易造成皮膚挫傷，甚至壞死，導(dǎo)致切口愈合困難或不愈合，而發(fā)生感染[7]。有報(bào)道淺表感染發(fā)生率為10%～27%，深部感染為1.3%～2.5%[8-10]。另外神經(jīng)損傷也多發(fā)生，且多為醫(yī)源性損傷，可能是手術(shù)入路或術(shù)中操作未注意保護(hù)所致。文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)損傷率也較高，內(nèi)側(cè)入路易發(fā)生脛神經(jīng)損傷[7]，外側(cè)入路易發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷[11，12]。為減少跟骨骨折術(shù)后的并發(fā)癥，術(shù)中要保護(hù)皮膚及皮下組織，暴露跟骨時(shí)，皮膚及皮下軟組織應(yīng)連同骨膜做全層剝離，減少對(duì)組織的手術(shù)創(chuàng)傷[13]。因此我們對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn)，并收到了較好的效果。
　　3.1 手術(shù)入路的改進(jìn) 以往的切口是：在外踝后緣與跟腱間的中線，自外踝尖近端2 cm處起向遠(yuǎn)端延伸，達(dá)足背與跖底皮膚交界處，沿皮膚交界向前，呈“L”形切口。切口裂開(kāi)、切緣壞死和感染的發(fā)生率較高。我們采取的是跟骨外側(cè)后部與跟腱平行的縱行切口，長(zhǎng)度只有2.5 cm，行骨膜下剝離，將自行設(shè)計(jì)的解剖型鋼板自小切口插入，再切2個(gè)0.5 cm的小切口將螺栓擰入，跟骨內(nèi)側(cè)切3個(gè)0.5 cm的小切口，將螺帽擰上，只需縫合1針，損傷小，愈合快，一般14 d拆線，無(wú)1例傷口裂開(kāi)、皮緣壞死和感染。
　　3.2 自制鋼板的設(shè)計(jì)應(yīng)用 其形狀和大小是根據(jù)我們測(cè)量了40例跟骨標(biāo)本的實(shí)際測(cè)量和螺旋CT三維成像測(cè)量的數(shù)據(jù)而研制的。具有以下特點(diǎn)：(1)鋼板形狀與跟骨外側(cè)面形狀類似，不需過(guò)多折彎塑形即能與跟骨貼合，故可適用于任何類型的跟骨骨折，尤其是粉碎性骨折、距下關(guān)節(jié)面塌陷的患者。(2)體積小，厚度僅1.8 mm。(3)多孔可多方向固定螺栓，便于術(shù)中調(diào)整螺釘方向。(4)固定呈整體結(jié)構(gòu)，由前、后、上部同時(shí)固定。(5)可早期功能鍛煉，避免踩關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。(6)應(yīng)力遮擋小，術(shù)后局部無(wú)不適感。(7)骨折愈合后取鋼板時(shí)采用原小切口即可順利取出。
　　3.3 易斷螺栓的設(shè)計(jì)應(yīng)用 自切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折以來(lái)，都是應(yīng)用螺絲釘固定，且用10枚左右，這使本來(lái)就疏松的跟骨更加疏松，骨折愈合后取出鋼板時(shí)，本來(lái)已經(jīng)愈合的跟骨和蜂窩一樣，大大降低了骨質(zhì)的強(qiáng)度，使患者難以早期下地負(fù)重活動(dòng)。我們采用自行研制的易斷螺栓固定，內(nèi)側(cè)的螺帽增大了接觸面積，因此只需3～4枚螺栓即可使破碎的內(nèi)側(cè)壁加壓恢復(fù)跟骨的寬度，從而避免了跟骨橫徑的增寬及跟腓間距變窄引起跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌壓所導(dǎo)致的疼痛，有利于早期功能鍛煉，減少遠(yuǎn)期跟痛的發(fā)生。