重型顱腦減速性損傷的救治體會

　　【摘要】 目的 探討重型顱腦減速性損傷的救治方案。方法 對86例重型顱腦減速性損傷患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 60例施行手術(shù),術(shù)后隨訪良好42例，中度殘疾10例，重度殘疾4例，植物生存6例。死亡24例。結(jié)論 盡早明確診斷，及時把握手術(shù)時機及手術(shù)方案，積極預(yù)防及治療并發(fā)癥是治療重型顱腦減速性損傷的關(guān)鍵。
　　【關(guān)鍵詞】 顱腦減速性損傷;去大骨瓣減壓;治療; 預(yù)后

　　近年來，交通事故明顯增多，醉酒摔傷、高處墜傷等意外事故也時有發(fā)生，由此產(chǎn)生的顱腦外傷大多為減速性損傷，造成嚴(yán)重的原發(fā)性腦損傷及對沖傷，這類患者病情發(fā)展快，腦組織損傷重，致殘率、死亡率高。 2000年1月—2007年12月我科收治重型顱腦減速性損傷患者86例，現(xiàn)將救治體會報告如下。
　　1 資料和方法
　　1.1 一般資料 本組男60例，女26例，年齡6～84歲，平均41.2歲。致傷原因：交通事故傷36例，醉酒摔傷21例，高處墜傷20例，其他原因造成的損傷9例，均主要以后枕部為著力點，造成額顳葉腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫。閉合性顱腦損傷62例，開放性顱腦損傷24例，合并傷12例(肺挫傷者6例，肢體骨折3例，腹腔臟器損傷3例)。入院時GCS≥9分34例，6～8分32例，3～5分20例。瞳孔未散大26例，一側(cè)瞳孔散大42例，兩側(cè)瞳孔散大18例。
　　1.2 影像學(xué)檢查 入院后CT檢查：枕骨骨折12例，合并硬膜外血腫6例;全組患者均有一側(cè)額顳葉腦挫裂傷，兩側(cè)額顳葉腦挫裂傷者42例，一側(cè)硬膜下血腫者26例，伴有中線結(jié)構(gòu)點片樣損傷符合彌漫性軸突損傷者8例，環(huán)池和(或)基底池、第三腦室消失及中線結(jié)構(gòu)移位≥10 mm者60例。
　　1.3 手術(shù)治療方法 密切觀察患者的病情變化,對有手術(shù)指征的患者立即手術(shù)治療，本組60例患者施行了手術(shù)治療，單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓加血腫清除32例，雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓加血腫清除加顳肌切除28例，其中行額極和(或)顳極切除8例。
　　2 結(jié) 果
　　本組入院后手術(shù)前即出現(xiàn)晚期腦疝、雙瞳孔散大、呼吸循環(huán)衰竭未及手術(shù)而死亡4例，術(shù)后死亡20例，14例死于術(shù)后難以控制的腦水腫，6例死于并發(fā)癥。傷后6個月進行隨訪，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后指數(shù)(GOS)[1]：良好42例，中度殘疾10例，重度殘疾4例，植物生存6例。
　　3 討 論
　　重型顱腦減速性損傷臨床較常見，常引起嚴(yán)重的腦水腫，病情重，有的伴有其他重要臟器的損傷，病情變化快，致死、致殘率高，嚴(yán)密的病情觀察，快速、果斷、有效的搶救治療措施是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵。對于手術(shù)治療的時機及手術(shù)方法一直存在爭議，現(xiàn)結(jié)合我院的救治經(jīng)驗及文獻[2]，總結(jié)出以下幾點：

　　3.1 手術(shù)時機 對于神智清醒的減速性損傷患者，頭顱CT示伴有額顳葉腦挫裂傷和(或)顱內(nèi)血腫者，在手術(shù)的時機上臨床醫(yī)生經(jīng)常會猶豫不決，有時會貽誤佳手術(shù)時機，造成嚴(yán)重后果。不管患者的GCS 評分多少，幕上急性硬膜外血腫超過30 ml、急性硬膜下血腫厚度超過10 mm或中線移位超過5 mm、幕下血腫10 ml者，都需要急診手術(shù)清除血腫,是否去除骨瓣視手術(shù)時腦壓情況而定。腦實質(zhì)損傷的患者如果有進行性的神經(jīng)功能損害，藥物控制高顱壓無效，CT可見明顯占位效應(yīng)，應(yīng)行手術(shù)治療。意識由清醒轉(zhuǎn)向朦朧、淺昏迷，腦CT未見明顯顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷，但腦水腫明顯、腦室受壓、環(huán)池消失者，病情兇險，變化快，應(yīng)積極手術(shù)治療。
　　GCS評分是判斷顱腦損傷程度的標(biāo)志，GCS評分愈低，死亡率愈高，文獻報道GCS 3分者死亡率幾乎，本組GCS 3～5分者20例，存活4例中3例植物生存，1例重殘，對于GCS 9分上下的患者應(yīng)注意觀察。所有GCS評分<9分的患者都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，無監(jiān)測條件者應(yīng)注意觀察患者的血壓、意識、瞳孔變化。瞳孔、意識、呼吸的改變是臨床直觀靈敏的指標(biāo)。文獻報道雙側(cè)瞳孔散大死亡率為60%～[3]，本組為66%。血腫大厚度<10 mm、中線移位<5 mm的昏迷的硬膜下血腫患者，如果GCS下降2分以上，也應(yīng)手術(shù)治療。GCS評分6～8分的額葉和(或)顳葉挫裂傷、體積>20 ml、中線移位≥5 mm，伴或不伴有基底池受壓者，應(yīng)手術(shù)治療。GCS評分<9分、瞳孔不等大的患者必須馬上手術(shù)清除血腫。
　　外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷易在短時間內(nèi)產(chǎn)生血管源性腦水腫，造成傷側(cè)半球腫脹，有明顯的血液外滲，此時又由于血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，使腦的血供銳減，進一步加重腦缺血。本組對于外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷的手術(shù)治療均在早期、超早期進行，取得了明顯療效，病死率比保守治療明顯降低，明顯改善預(yù)后。全面綜合觀察病情，及時有效地采取手術(shù)治療，把握好手術(shù)時機是本組患者的救治關(guān)鍵，積極手術(shù)者預(yù)后明顯好于保守治療者。
　　3.2 手術(shù)方法 單側(cè)或雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷，尤其是顳底腦挫裂傷，中線移位超過5 mm，環(huán)池、基底池、第三腦室消失，應(yīng)急診行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。對于雙側(cè)廣泛腦挫裂傷、藥物治療無效的腦水腫患者，傷后應(yīng)盡早果斷行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)，應(yīng)爭取在未出現(xiàn)不可逆腦干損傷之前進行,一般在腦疝出現(xiàn)1 h內(nèi)手術(shù)效果佳,超過3 h手術(shù)效果一般較差。減壓要充分，骨窗下方位置一定要低至中顱凹底處，須完全清除壞死破碎的腦組織，必要時切除額極、顳極，并切除顳肌。行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)者,術(shù)中硬腦膜后應(yīng)予以顳肌筋膜或人工硬腦膜擴大修補縫合，既起到減壓目的又能有效地保護腦組織,避免了腦組織表面與顳肌及頭皮下組織的粘連，減少腦表面瘢痕形成，從而減少了以后癲疒間的發(fā)生。
　　關(guān)于顳肌的去留問題觀點不一：一直認(rèn)為顳肌貼敷于腦表面，由于顳肌血供極其豐富，損傷缺血的大腦與顳肌相貼，可改善腦組織的血供;但由于腦水腫期腦壓高，顳肌貼敷改善腦組織血供的作用不應(yīng)明顯，而主要應(yīng)該降低顱內(nèi)壓，去除一切可以造成顱內(nèi)壓增高的因素。近來報道切除顳肌能有效降低顱內(nèi)壓，切除一側(cè)顳肌可以產(chǎn)生26.5～36 ml的容積效應(yīng)[4]，本組切除顳肌5例，有明顯減壓效果。
　　3.3 治療與管理 對患者采取有效的急救治療、圍手術(shù)期的觀察治療、手術(shù)后治療及并發(fā)癥的防治都影響患者的預(yù)后。①對于重危患者，應(yīng)暢通呼吸，充足給氧，保證有效灌注，維持有效循環(huán)，盡快明確診斷，及時確定切實可行的有效的救治方案。②要注意復(fù)合傷的診治，特別應(yīng)注意胸腹部的損傷，不可貽誤;四肢的骨折應(yīng)在骨科醫(yī)生指導(dǎo)下進行制動固定，病情允許可行延期骨科手術(shù);脊柱損傷時應(yīng)注意搬動的方式對病情的影響。③對于昏迷程度較深的患者，早期行氣管切開可有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生，保持呼吸道的通暢，是維持呼吸有效交換量及動脈血氧飽和度、改善腦缺氧、促進腦的代謝、預(yù)防肺部并發(fā)癥的重要措施。④維持患者水電解質(zhì)酸堿平衡、血糖穩(wěn)定、營養(yǎng)支持及多臟器衰竭的防治是治療的重要環(huán)節(jié)，特別注意老年患者應(yīng)用甘露醇、抗生素時對腎功能的影響，本組2例老年患者出現(xiàn)腎功能衰竭，均搶救無效死亡。⑤亞低溫治療對重型減速性顱腦損傷患者有良好的作用，目前國際主流觀點認(rèn)為：開始亞低溫治療時間在傷后<12 h,好<6 h;治療時程應(yīng)根據(jù)病情決定，時間相對要短，但治療時間必須>2天，復(fù)溫方法是自然復(fù)溫，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，本組患者早期使用亞低溫治療者，恢復(fù)效果良好。
　　重型減速性腦損傷患者，采取積極有效果斷的救治措施，嚴(yán)密科學(xué)有效的管理，可有效改善患者的預(yù)后。
　　【參考文獻】
　　[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998：284-285.

　　[2] 劉佰運，江基堯，張賽.急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社,2007:19-115.

　　[3] Colohan AR, Alves WM, Gross CR, et al. Head injury mortality in two centers with different emergency medical services and intensive care [J]. J Neurosurg,1989,71(2):202-207.

　　[4] 張遠(yuǎn)明，趙有發(fā)，梁維邦.顳肌切除術(shù)在重型顱腦損傷術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2006,3(3):124-125.