老年人腦動(dòng)靜脈畸形的伽瑪?shù)吨委?/h1> 文章來源：創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)發(fā)布日期：2013-03-11瀏覽次數(shù)：29537

　　【關(guān)鍵詞】 老年;腦動(dòng)靜脈畸形;伽瑪?shù)?γ刀)

　　腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)是神經(jīng)外科的常見病和多發(fā)病,多在中青年發(fā)病，近年來隨著影像學(xué)的發(fā)展，伽瑪?shù)?γ刀)裝置技術(shù)的不斷提高，AVM的γ刀治療已成為較完整的、成熟的技術(shù)。γ刀治療是利用立體定向精確地確定AVMs病灶，使用大劑量管束伽瑪射線精確地集中照射AVMs病灶，使病變血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂功能抑制，血管壁膠原纖維增生，從而導(dǎo)致新生血管內(nèi)血栓形成從而達(dá)到治療的目的。其放射線的劑量高度集中在病灶，所以對病灶周圍的正常組織損傷極小，適合于老年AVMs的治療。本文就我院采用伽瑪?shù)吨委熇夏闍VM12例療效總結(jié)報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 老年腦動(dòng)靜脈畸形患者12例，男7例,女5例,年齡60～75歲(平均63.5歲)。 AVM位于大腦半球11例,小腦半球1例?；颊吲R床以頭痛、癲癇、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn);其中7例有顱內(nèi)出血，2例為蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦內(nèi)出血有隱匿性及反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重，部分患者有一過性好轉(zhuǎn);1例有癲癇大發(fā)作，意識(shí)障礙2例，肢體麻木2例，偏癱1例，小腦功能障礙1例，腦膜刺激征3例。其中頂葉5例,額葉3例,顳葉3例,小腦1例，病灶直徑<20 mm 5例、20～40 mm 6例，>40 mm 1例。糖尿病2例，冠心病4例，高血壓病3例。所有腦動(dòng)靜脈畸形患者術(shù)前均經(jīng)MRI、MRA或DSA檢查確診。
　　1.2 治療方法 局麻下安裝立體定位框架,使病灶盡量位于框架中心，核磁共振掃描確定AVM血管巢位置及靶點(diǎn)的立體定向坐標(biāo),由網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳入TPS工作站,制定治療計(jì)劃，用HOLY γSRRS型全身γ刀執(zhí)行治療方案。所接受周邊劑量范圍為16～22 Gy(平均19.2 Gy),所用等劑量曲線為40%～65%。
　　1.3 療效判定 ①有效：MRI顯示畸形血管團(tuán)明顯縮小至基本閉塞、臨床癥狀消失、治療后未再次出血;②無效：MRI顯示畸形血管團(tuán)未見縮小、臨床癥狀仍存在或再次出血。γ刀治療后每隔6個(gè)月復(fù)查MRI，所有患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間11～37個(gè)月。
　　1.4 結(jié)果 AVM治療24月內(nèi)完全閉塞8例，血管流空信號(hào)減少2例，病灶無明顯變化2例，術(shù)后再次破裂出血1例,無死亡病例;有效10例，無效2例，有效率83.3% 。術(shù)后患者臨床癥狀大多明顯改善,頭痛緩解,癲癇發(fā)作次數(shù)顯著減少,神經(jīng)功能障礙也得到一定程度改善。
　　2 討 論
　　AVM系因先天性腦血管發(fā)育異常而引起的疾病，絕大多數(shù)病人在40歲以前出現(xiàn)臨床癥狀，薛慶澄〔2〕認(rèn)為80%AVM發(fā)病年齡為11～40歲，超過60歲發(fā)病的AVM少于5%〔3〕，隨著人們壽命的延長，醫(yī)療條件的改善，診斷技術(shù)的改進(jìn)，老年人發(fā)病率有增高趨勢。AVMs傳統(tǒng)治療是開顱手術(shù)切除畸形血管團(tuán),但存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多等因素,而能否完全切除AVM依賴于其大小、所在部位、靜脈引流方式、供血?jiǎng)用}的數(shù)量等。近年來開展血管內(nèi)介入栓塞治療AVM，取得部分效果，但也難以堵塞栓塞全部血管,且有可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥〔2〕。通常對老年AVMs持保守治療觀點(diǎn)的人較多，主要由于：(1)老年人身體素質(zhì)差，?；加衅渌睦夏晷约膊?(2)SAH后并發(fā)癥較多;(3)其他治療方法與保守治療的差別不明顯;(4)患者及其家屬也常要求保守治療。自Steiner〔3〕首先使用γ刀治療腦AVM以來，γ刀己成為治療腦AVM方法之一。大宗病例統(tǒng)計(jì)資料顯示AVM在伽瑪?shù)吨委熀?年血管巢閉塞的約為40%;2年時(shí)達(dá)86%，此結(jié)果與本文結(jié)果相近。影響療效主要因素：①邊緣劑量。低周邊劑量對治療后AVM是否閉塞起決定性作用，邊緣劑量越高AVM閉塞率越高。本組病例邊緣劑量16～22 Gy,取得滿意療效。②畸形血管團(tuán)容積。AVM容積越大,閉塞率愈低,所需的小治療邊緣劑量愈低。故一般體積巨大的AVM佳治療方案為先行手術(shù)切除或栓塞治療使AVM體積變小,再行γ刀治療。Pollock〔5〕認(rèn)為部分AVM于γ刀治療后未閉塞,并非照射劑量低或體積偏大等原因,而是部分AVM存在放射生物學(xué)耐受,對放射治療不敏感。此外，γ刀治療前AVM血管巢的范圍確定不夠精確，如AVM出血造成部分畸形血管被遮掩或擠壓,血腫吸收后畸形血管才顯露出來,還有磁共振掃描時(shí)掃描條件或腦血管造影的時(shí)相及圖像選擇不當(dāng)?shù)纫蛩?。解決途徑是改進(jìn)定位方法,將CT、磁共振及腦血管造影結(jié)合起采進(jìn)行三維定位,提高定位精確性。
　　患者在治療期間應(yīng)盡量避免情緒激動(dòng)、過度勞累、酗酒等可引起血管破裂的不良因素。治療后早期可能有惡心嘔吐,與病灶部位相關(guān)的癲癇發(fā)作,對癥處理可有效緩解。晚期可能有放射性腦水腫,與放射治療后血管通透性增高有關(guān),經(jīng)脫水藥物及激素治療一般均可緩解。
　　總之,隨著對老年AVMs的逐步重視和研究的深入，只要掌握好其適用范圍,立體定向放射治療比外科切除老年病人的AVMs，療效更確切，相信老年AVMs的治療及預(yù)后會(huì)有一個(gè)更好的前景。
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