關(guān)于未來醫(yī)療，我們賭什么？

       已經(jīng)不是聽到一個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療里的創(chuàng)業(yè)者幽怨的講到“融資難”。資本市場行情不好，多少還是影響到了創(chuàng)業(yè)環(huán)境，以及人們的情緒。這讓看空唱衰之聲日盛，動輒就是“九成的創(chuàng)業(yè)公司會死掉”。而就算是創(chuàng)新堅定的信仰者，也給不出什么像樣的反駁理由，除了相信未來慢慢積累。 
       我堅定的相信創(chuàng)新可以創(chuàng)造更好的未來，但同樣也會有困惑，究竟怎樣積累才能到達未來。 
       過去幾年的醫(yī)療創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新某種程度上確實有些讓人失望，因為人們享受到的醫(yī)療服務質(zhì)量沒有得到明顯改善。就算這個板子主要不應該打在創(chuàng)業(yè)者身上，而主要是傳統(tǒng)醫(yī)療體系的改革進展有限，但創(chuàng)新帶來的增量仍然不夠明顯。尤其是，它讓人們看清了互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療體系面前的軟弱無力。于是，很多人開始覺得，除非傳統(tǒng)醫(yī)療體系發(fā)生革新，否則，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療很難取得太大的進展。 
       這樣的氛圍讓我想起了幾年前關(guān)于新醫(yī)改的討論。當時的情形也是2008年啟動的新醫(yī)改進行了五六年之后遇到了瓶頸，悲觀情緒日增，甚至又有人說醫(yī)改失敗了。如今，醫(yī)改尚在進行中，成敗難以定論。但新醫(yī)改不能忽視，或許是重要的成績之一，就是喚醒了全體醫(yī)務人員的“價值意識”。 
       醫(yī)務人員開始清楚的看到現(xiàn)有價格體系的扭曲，以及自身價值在這種扭曲當中的尷尬處境。為了能夠兌現(xiàn)自己的價值，醫(yī)務人員或者要求勞動價值在體制內(nèi)的激勵體系中得到體現(xiàn)，或者直接走出體質(zhì)在市場中實現(xiàn)自己的價值。無論是哪一種，都意味著現(xiàn)有的醫(yī)療體系將無法長久維持，而醫(yī)務人員的覺醒勢必將改變傳統(tǒng)醫(yī)療體系。 
       今天，同樣的事情又發(fā)生了。那么，在有關(guān)未來的一片悲觀預期當中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有沒有靜悄悄的已經(jīng)改變了某個核心要素？我覺得有?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療雖然在過去5年中沒有能夠撼動醫(yī)療體系，但卻在艱苦的實踐中喚醒了一個至關(guān)重要的因素：數(shù)據(jù)，是有關(guān)人類身體的全部數(shù)據(jù)。 
       知識醫(yī)療時代的不平等

       在傳統(tǒng)醫(yī)療當中，這些數(shù)據(jù)破碎、靜態(tài)且不完整，發(fā)揮的作用非常有限。因為患者在傳統(tǒng)醫(yī)療中完全處于受支配的地位，醫(yī)生處于這個體系的主導地位，所以過去醫(yī)療的發(fā)展過程實際上可以看到是醫(yī)療知識的積累過程。而醫(yī)療越是進步，信息不對稱就越嚴重，患者的地位就越邊緣。 
       比如患者基本會選擇大醫(yī)院就醫(yī)，是很常見的現(xiàn)象。就是因為從患者的角度，無法選擇醫(yī)療、也無法判斷。上一代互聯(lián)網(wǎng)人希望利用搜索引擎來解決這個問題，但百度經(jīng)歷證明這無法實現(xiàn)。就算搜索結(jié)果顯示的確實是權(quán)威、真實的結(jié)果，但對改變醫(yī)患的信息不對稱仍然意義不大。換句話說，在知識密集型的醫(yī)療里，不具備醫(yī)療知識的患者不可能擁有話語權(quán)。 
       這種不平等，是醫(yī)療在人類社會發(fā)展至今所展現(xiàn)出的共同特征。關(guān)于這一點，埃里克.托普在他的《未來醫(yī)療》里對美國的醫(yī)療不平等有過不留情面的剖析。而這種不平等，其實成了今天所有關(guān)于醫(yī)療討論的隱含前提。 
       比如分級診療。分級診療的核心環(huán)節(jié)是由基層醫(yī)生（或者家庭醫(yī)生）來判斷或者決定，患者的疾病是否嚴重，是否需要到?？漆t(yī)院就診。實際上，分級診療的內(nèi)在邏輯其實是醫(yī)療服務體系內(nèi)部通過資源重構(gòu)進而向患者提供層次合理的醫(yī)療服務。整個過程都是由醫(yī)療方主導，患者幾乎沒有發(fā)言權(quán)。比如自由執(zhí)業(yè)。包括社會辦醫(yī)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療都在期盼著醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)能夠早日成為大趨勢，因為在醫(yī)療主導的前提下，只有掌握了充足的醫(yī)療資源，才有可能向患者一方提供出醫(yī)療服務。 
       需要指出的是，這里并不是否認分級診療或者自由執(zhí)業(yè)的價值，事實上，這兩項政策對未來相當重要。但問題是，如果以醫(yī)療主導的思路來看待現(xiàn)狀，那我們得出的結(jié)論只能是等待。等待醫(yī)療體系重構(gòu)的完成，享受變革帶來的紅利。但問題是，且不說重構(gòu)的時間漫長，就算是重構(gòu)完成，那還有你什么事兒呢？ 
       數(shù)據(jù)醫(yī)療崛起

       那么思考未來，我們該如何看待現(xiàn)狀？

       互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療經(jīng)歷了一個演進的過程。初的思路非常簡單，利用互聯(lián)網(wǎng)工具讓醫(yī)患交流更高效。無論是中醫(yī)、西醫(yī)，綜合、垂直，線上問診、線下交易，醫(yī)生社區(qū)、患者社區(qū)，套路都是一樣的。正因為大家套路都一樣，所以在傳統(tǒng)醫(yī)療體系沒有發(fā)生實質(zhì)性改變的時候，都遇到了瓶頸。互聯(lián)網(wǎng)雖然可以快速鏈接醫(yī)患雙方，但卻無法代替醫(yī)療服務。這個癥結(jié)始終無法攻破。 
       于是很多轉(zhuǎn)移了自己的目光，開始繞開醫(yī)療服務做周邊，提出所謂“醫(yī)療+”，包括新材料、新設備、新技術(shù)等。這個邏輯不難理解，醫(yī)療服務市場很大，相關(guān)市場也不會差。所以，醫(yī)療VR、機器人什么的都火了。但問題是，服務才是醫(yī)療的核心，也只有服務的改變才能改變醫(yī)療體系從而讓患者受益。只是這個確實比較難，數(shù)據(jù)創(chuàng)了一個機會。 
       在這個階段，醫(yī)療數(shù)據(jù)卻得到了前所未有的重視。從循證醫(yī)學的角度，大數(shù)據(jù)能夠幫助科研人員在更大范圍內(nèi)獲得參考依據(jù)；從醫(yī)療的角度，數(shù)據(jù)則是這種醫(yī)療方式基礎(chǔ)。國家的政策將數(shù)據(jù)的作用精煉的總結(jié)為“帶來健康醫(yī)療模式的深刻變化”。 
       于是，在幾乎所有人的商業(yè)計劃里，醫(yī)療數(shù)據(jù)都會成為終的落腳點，因為想（hu）象（che）的空間太大了。不過，基于數(shù)據(jù)的商業(yè)化變現(xiàn)實在是遙不可及，于是大多數(shù)人對于此也僅僅是說說而已。但那個“深刻變化”也許已經(jīng)發(fā)生。 
       比如人工智能，已有一大批人開始雄心勃勃的訓練機器人，指望有一天它們能夠幫助醫(yī)生甚至成為醫(yī)生。比如醫(yī)療，人們期待著不再像過往一樣依據(jù)經(jīng)驗推測，而是依據(jù)數(shù)據(jù)找到的治療方案。比如智能硬件，不僅隨時隨地可以檢測身體的指標，而且設備小型化之后，更可以把原來醫(yī)院當中的檢查直接搬回家里。 
       可以看到，數(shù)據(jù)缺失已經(jīng)創(chuàng)造了巨大的想象空間。尤其是，當患者擁有自己的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)時，就能夠參與到自身的健康管理、治療決策過程當中，能夠與醫(yī)生一起共同作出治療決策。這是核心的改變。這意味醫(yī)療從原來的知識積累時代過渡到了數(shù)據(jù)積累時代。換句話說，誰能夠積累充分、完整、有價值的數(shù)據(jù)，誰能夠提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療。 
       在話語權(quán)上，醫(yī)療數(shù)據(jù)的擁有方如果不是超越，至少也是與醫(yī)療知識的擁有方對等。話語權(quán)的提升意味著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，包括社會辦醫(yī)，在服務患者方面的空間將會大大提升，比如數(shù)據(jù)的采集、存儲、分析、應用等，而不再單一依賴傳統(tǒng)醫(yī)療方。 
       總結(jié)起來，醫(yī)療數(shù)據(jù)的累積能夠推動建立起更加平等的醫(yī)患關(guān)系，而這種平等能夠帶來的大改變是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在傳統(tǒng)醫(yī)療體系之外獲得了更大的存在空間。或者更具體的說，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不是在被動等待傳統(tǒng)醫(yī)療的改變，而是主動參與到未來醫(yī)療體系的塑造中。 
       誰將生存

       那么沿著這樣一個思路，我們來判斷未來的走勢。首先，沒有數(shù)據(jù)收集能力的公司，是很難擁有長遠未來的。 
       當前的醫(yī)療體系缺失存在的明顯的缺陷和痛點，于是很多公司的服務模式建立在幫助患者找專家的邏輯上。一定時間里，這種模式是有市場的。但如果從更長期的角度，無論是分級診療、家庭醫(yī)生制度的確立，還是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的壯大，都將極大的擠壓找專家這類服務的市場空間。另外，就是圍繞大醫(yī)院展開的業(yè)務，比如診前導診、診后隨訪、患者管理等。這些業(yè)務內(nèi)容不僅大醫(yī)院本身不存在需求，而且也與未來醫(yī)療的發(fā)展趨勢和大醫(yī)院所應履行的職能相悖。 
       與之相對，擁有數(shù)據(jù)采集能力的 公司顯然會擁有更好的未來。從目前已經(jīng)呈現(xiàn)出的發(fā)展趨勢來看，數(shù)據(jù)采集大致包括這么幾大類型：

       健康數(shù)據(jù)，包括身高、體重、血壓、血脂、運動、睡眠、心律等常規(guī)反應健康狀況的數(shù)據(jù)。由于有了智能硬件設備和智能手機，人們可以隨時測量這些數(shù)據(jù)并記錄在案。 
       檢查數(shù)據(jù)，比如血檢、尿檢等。通常這類數(shù)據(jù)需要到醫(yī)院中檢查獲得，但隨著第三方檢查檢驗中心的興起，這類數(shù)據(jù)的獲取也變得更加便利。 
       影像數(shù)據(jù)，包括CT、核磁等。這是時下比較熱門的領(lǐng)域，包括遠程醫(yī)療、深度學習等新的技術(shù)形式，都在這個領(lǐng)域有所應用。 
       病理數(shù)據(jù)，包括腫瘤、腦電等。與影像數(shù)據(jù)類似，病例數(shù)據(jù)主要解決的問題也是診斷需求和數(shù)據(jù)積累。 
       基因數(shù)據(jù)，雖然基因技術(shù)的應用還處于早期，但已經(jīng)能夠在醫(yī)療臨床發(fā)揮作用，比如安吉麗娜朱莉切除乳腺預防癌癥的案例，就是基因技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應用。 
       醫(yī)療檔案，不只是各種檢查、檢驗的數(shù)據(jù)，患者每次就醫(yī)都會形成診療結(jié)果，這些記錄會形成圍繞病人個體的完整記錄。 
       隨著技術(shù)的進步，對健康數(shù)據(jù)的獲取勢必將更加全面和細致。而且當數(shù)據(jù)愈發(fā)重要的時候，就會有兩個特別重要的核心問題需要解決：數(shù)據(jù)歸屬和數(shù)據(jù)安全。前面關(guān)于數(shù)據(jù)的所有討論都需要一個前提，數(shù)據(jù)歸患者所有，但現(xiàn)在這一點還不明確。隨著數(shù)據(jù)積累量越來越大，數(shù)據(jù)安全的重要性將更加凸顯。只是，這兩個問題更多帶有政策色彩。
       另外，數(shù)據(jù)的累積并不意味著可以拋棄醫(yī)生而獨立存在。也就是說，如此多渠道的數(shù)據(jù)采集，需要一個核心環(huán)節(jié)把他們盤活。顯然，指望解決疑難重癥的大醫(yī)院完成這個任務是不可能的，因此，這個環(huán)節(jié)只能來自基層，或者更具體的說就是診所。 
       為什么一定是診所？丁香園的創(chuàng)始人李天天講過一個他在臺灣診所的經(jīng)歷，給他印象深的是，這家診所的醫(yī)護人員陪著糖尿病患者去買菜，告訴他們哪些東西能吃以及應該怎么吃。這樣細致的服務是相當令人震驚的，大醫(yī)院根本無法做到，只有診所能夠如此近距離的貼近患者。而有了技術(shù)手段，醫(yī)護人員則可以在保證同樣細致的情況下服務更多的人。 
       講到這里，我們大致可以將這個故事進一步延伸：數(shù)據(jù)的積累決定著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的未來，而激活數(shù)據(jù)的核心環(huán)節(jié)在基層診所。 
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