醫(yī)改案例 | 醫(yī)聯(lián)體的C市經(jīng)驗(yàn)：誰(shuí)得益？誰(shuí)受損？

中國(guó)社科院公共政策中心在C市的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)聯(lián)體”成為了三甲醫(yī)院變相擴(kuò)張、尋找穩(wěn)定病人來(lái)源的綠色通道，即大醫(yī)院依靠強(qiáng)大的資源汲取能力，將更多的患者從基層吸引到大醫(yī)院，與國(guó)家建立分級(jí)診療體系的目標(biāo)逆向而行。

衛(wèi)生部門一直將“醫(yī)聯(lián)體”作為建立分級(jí)診療體系的重要工具之一，認(rèn)為將醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合在一起，就可以讓患者從醫(yī)院向下流轉(zhuǎn)。然而，在目前體制不改的情況下，大醫(yī)院吸引更多病人的擴(kuò)張動(dòng)力不會(huì)改變，即便其中存在一些低收益的患者，但患者進(jìn)入大醫(yī)院就醫(yī)后，自己不愿轉(zhuǎn)出，大醫(yī)院也別無(wú)他法。終形成的局面是：患者無(wú)論輕重，都向大醫(yī)院進(jìn)一步聚集。

習(xí)近平總書記指出的大醫(yī)院“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，只會(huì)加劇，不會(huì)減輕。

C市組建“醫(yī)聯(lián)體”的做法
目前，全國(guó)各地組建“醫(yī)聯(lián)體”的做法，主要是以三級(jí)大醫(yī)院為龍頭，與二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成醫(yī)療聯(lián)合體。三級(jí)醫(yī)院定期派駐醫(yī)生往二級(jí)醫(yī)院及基層坐診，而二級(jí)醫(yī)院及基層的醫(yī)生往三級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)。

可以說(shuō)，全國(guó)的做法，多數(shù)以臨床醫(yī)療服務(wù)的“聯(lián)合”為主，但由于下派醫(yī)生缺乏激勵(lì)，去基層坐診往往因?yàn)樗卺t(yī)院的行政指令，而非本人意愿，往往是應(yīng)付差事，而在三級(jí)醫(yī)院的基層醫(yī)生短期培訓(xùn)，也很難真正提高水平、獲得患者信任，導(dǎo)致這一做法徒有虛名，沒(méi)有實(shí)效。

C市比這種普遍做法要更進(jìn)一步，不僅要求醫(yī)務(wù)人員上下輪轉(zhuǎn)，也要求城市三級(jí)醫(yī)院向縣級(jí)醫(yī)院下派管理人員，相當(dāng)于將二級(jí)醫(yī)院交給三級(jí)醫(yī)院托管，三級(jí)醫(yī)院按一定標(biāo)準(zhǔn)收取托管費(fèi)用。

以C市X縣為例，X縣人民醫(yī)院交由省人民醫(yī)院托管，建立“省、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生一體化服務(wù)協(xié)同體系”。托管費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)為縣人民醫(yī)院醫(yī)療收入（不含藥品收入）增長(zhǎng)部分的10%，省人民醫(yī)院承諾加強(qiáng)縣醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、提高服務(wù)能力等。

C市還設(shè)計(jì)了一系列配套政策，希望加強(qiáng)“醫(yī)聯(lián)體”的緊密聯(lián)合，如在縣級(jí)綜合醫(yī)院建立影像集中診斷中心、心電集中診斷中心、基層醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、集中檢查等項(xiàng)目，將檢查結(jié)果集中送往大醫(yī)院確診，雖然其意圖在于將檢查化驗(yàn)等業(yè)務(wù)留在縣級(jí)醫(yī)院，減少大醫(yī)院擁堵，但無(wú)形中也在加強(qiáng)患者對(duì)大醫(yī)院的心理依賴；醫(yī)保付費(fèi)方面，X縣規(guī)定，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)自上往下轉(zhuǎn)診，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，直接醫(yī)保接續(xù)報(bào)銷，希望引導(dǎo)患者自愿下沉，但也難以如愿。

X縣的相關(guān)人員告訴中國(guó)社科院公共政策中心，“醫(yī)聯(lián)體”運(yùn)行至今，形成了上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難的局面，2014年從省轉(zhuǎn)回縣的病例僅13例，主要為老年慢性病患者。即便在縣鄉(xiāng)兩級(jí)，縣級(jí)醫(yī)院的患者也不愿意再向鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)下沉。

中國(guó)社科院公共政策中心同時(shí)訪談了一些參與“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的城市三級(jí)醫(yī)院。

院長(zhǎng)對(duì)中國(guó)社科院公共政策中心坦言，牽頭形成“醫(yī)聯(lián)體”的一大動(dòng)力就在于吸引下面縣鄉(xiāng)的患者，與其他三級(jí)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)。

同時(shí)，也通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體”尋找下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的管理與臨床人才，將的人才向上虹吸，但這顯然會(huì)帶來(lái)對(duì)患者的虹吸。

可以說(shuō)，“醫(yī)聯(lián)體”已經(jīng)演變成大醫(yī)院重分勢(shì)力范圍、從基層汲取醫(yī)生、汲取患者的捷徑。依托“醫(yī)聯(lián)體”來(lái)建立提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制，毫無(wú)可能。

三級(jí)醫(yī)院獨(dú)大醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性堪憂

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在三級(jí)大醫(yī)院聚集，勢(shì)必帶來(lái)患者向三級(jí)大醫(yī)院聚集，看病既難且貴，違背改革方向。2014年，C市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出中，超過(guò)六成對(duì)三級(jí)醫(yī)院支付；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出，對(duì)三級(jí)醫(yī)院的支付也接近四成。兩類醫(yī)保在三級(jí)醫(yī)院的政策補(bǔ)償比例為85%和50%—65%，但實(shí)際補(bǔ)償比例僅為62.1%和36.8%。

而醫(yī)保參保人的百人住院率還在逐年上升。2014年，C市城鎮(zhèn)職工住院率為18.5%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院率為16.4%，而上述組建了醫(yī)聯(lián)體的X縣，城鎮(zhèn)職工的住院率竟然高達(dá)28%，可推斷存在明顯的醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院或分解住院的情況。

這不僅加重患者負(fù)擔(dān)，也加重醫(yī)?；鸬闹С鲐?fù)擔(dān)。C市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的累計(jì)結(jié)余水平雖然處于20個(gè)月以上，暫時(shí)未現(xiàn)穿底危機(jī)，但已經(jīng)出現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金2012年、2014年均已出現(xiàn)收不抵支。

從控制醫(yī)療費(fèi)用支出的角度，控制三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)張是短期內(nèi)政策的首要選擇。

然而，中國(guó)社科院公共政策中心在調(diào)研中了解，C市市屬公立大醫(yī)院仍然有擴(kuò)張動(dòng)力，除依托“醫(yī)聯(lián)體”改革名義外，當(dāng)?shù)卣踩匀还膭?lì)三級(jí)醫(yī)院自身擴(kuò)大規(guī)模、增加床位、新建院區(qū)，將基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)作為拉動(dòng)當(dāng)?shù)谿DP增長(zhǎng)的一種路徑。

但這種做法，長(zhǎng)期來(lái)看，后患無(wú)窮。一方面，三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)張會(huì)帶來(lái)費(fèi)用進(jìn)一步高速增長(zhǎng)，醫(yī)?；饓毫薮?，財(cái)政潛在負(fù)擔(dān)沉重；另一方面，政府劃撥土地等無(wú)形支持，加劇了非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立大醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的不公平，也加劇了公立大醫(yī)院的壟斷地位，醫(yī)院誘導(dǎo)住院、分解住院，更加有恃無(wú)恐，醫(yī)保管控能力嚴(yán)重受限。

基于C市調(diào)研的政策建議

“醫(yī)聯(lián)體”的政策本意，在于實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”。然而，現(xiàn)實(shí)操作中，“醫(yī)聯(lián)體”幫助大醫(yī)院在基層社區(qū)中建立了更多的“掛號(hào)窗口”，方便了患者進(jìn)一步向上聚集，也加劇了居民看病難、看病貴的問(wèn)題。

要從根源上將患者留在社區(qū)，首先需要承認(rèn)的現(xiàn)實(shí)是，患者永遠(yuǎn)跟著醫(yī)生走?；颊呖尚湃蔚尼t(yī)生只要還聚集在公立大醫(yī)院，患者就一定向公立大醫(yī)院聚集。分級(jí)診療體系建立的要義，在于將醫(yī)生從公立大醫(yī)院中解放出來(lái)，讓市場(chǎng)也就是患者的需求來(lái)引導(dǎo)醫(yī)生資源配置，而不是通過(guò)大醫(yī)院的行政指令分派醫(yī)生。

由此，中國(guó)社科院公共政策中心建議如下：

，修正“醫(yī)聯(lián)體”的現(xiàn)有做法。等級(jí)化的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即便應(yīng)政策要求而聯(lián)合，也不會(huì)改變高等級(jí)醫(yī)院的壟斷強(qiáng)勢(shì)地位，低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“醫(yī)聯(lián)體”中成為大醫(yī)院“抽水機(jī)”的格局勢(shì)必形成。

減弱高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虹吸能力，需要將高等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生從中解放，向外流轉(zhuǎn)。

考慮到改革成本和改革阻力，中國(guó)社科院公共政策中心建議，可以在保留現(xiàn)有公立大醫(yī)院醫(yī)生事業(yè)編制身份、退休待遇不變的情況下，鼓勵(lì)醫(yī)生專職或兼職開(kāi)設(shè)私人診所、承包城市社區(qū)、門診部、探索開(kāi)設(shè)手術(shù)中心等多種樣態(tài)的新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)醫(yī)生外流帶動(dòng)患者從大醫(yī)院外流。

第二，醫(yī)保支付應(yīng)有配套措施，以支持醫(yī)生在公立大醫(yī)院外開(kāi)展執(zhí)業(yè)，如建立醫(yī)保醫(yī)師制度，將醫(yī)保定點(diǎn)資格從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)生個(gè)人。 凡具有醫(yī)保醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)生，無(wú)論在哪里執(zhí)業(yè)，患者都可享受醫(yī)保待遇。違規(guī)者由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)懲戒，嚴(yán)重者暫停甚至取消醫(yī)保醫(yī)師資格，以此保證醫(yī)生診療行為的規(guī)范。

第三，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入是為了增加全社會(huì)的福祉，而不是幫助公立大醫(yī)院進(jìn)一步的擴(kuò)張和壟斷。 中國(guó)社科院公共政策中心建議財(cái)政投入在保持經(jīng)常性投入不變的情況下，重點(diǎn)投入醫(yī)?；?，通過(guò)患者“用腳投票”，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生加強(qiáng)服務(wù)能力，優(yōu)勝劣汰，也沖擊乃至打破壟斷。

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