醫(yī)信觀天下 | 一項(xiàng)詳細(xì)說(shuō)明糾紛解決過(guò)程的規(guī)則受到眾多醫(yī)生的強(qiáng)烈抨擊

(美國(guó))健康與社會(huì)服務(wù)部（HHS）決定，將基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地現(xiàn)有費(fèi)率的基線支付仲裁終支付決定。

但CMS周四發(fā)布的臨時(shí)終規(guī)則卻遭到了醫(yī)療服務(wù)提供商團(tuán)體的強(qiáng)烈抨擊，原因是該規(guī)則列出了決定網(wǎng)絡(luò)外支付的仲裁程序中明確患者不會(huì)受到意外賬單。

《無(wú)意外法案》的第二項(xiàng)主要規(guī)則規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)提供商所在地區(qū)的現(xiàn)有費(fèi)率將成為仲裁員做出終支付決定的重要依據(jù)。但供給方卻希望有其他幾個(gè)因素也在仲裁中占有一定分量。

醫(yī)院的游說(shuō)團(tuán)體稱(chēng)該規(guī)定是“徹頭徹尾的失誤”和“保險(xiǎn)公司的意外之財(cái)”。

美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology)在一份聲明中說(shuō):“這一規(guī)定違反了《無(wú)意外法案》(No surprise Act)的意圖，并粉碎了一項(xiàng)罕見(jiàn)的、能夠讓兩黨、全行業(yè)提供商和保險(xiǎn)公司公平公正解決糾紛的協(xié)議?！?/span>

此前，該法律還制定了其他規(guī)則——對(duì)網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)療服務(wù)提供商的支付將基于國(guó)家全付費(fèi)模式協(xié)議進(jìn)行仲裁。第一條規(guī)則還列出了符合條件的支付金額：支付給不在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)但通過(guò)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)設(shè)施提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的金額，將與一個(gè)地理區(qū)域的計(jì)劃網(wǎng)絡(luò)中合同價(jià)的中值綁定，前提是有至少三個(gè)合同價(jià)可用。

新的臨時(shí)終規(guī)則規(guī)定，獨(dú)立爭(zhēng)議監(jiān)管機(jī)構(gòu)在收到支付方和提供商的報(bào)價(jià)后，必須選擇接近供應(yīng)商過(guò)程審核（QPA）的支付金額，除非一方提交的文件“清楚表明供應(yīng)商過(guò)程審核（QPA）與適當(dāng)?shù)木W(wǎng)絡(luò)外速率有實(shí)質(zhì)性的不同”。

他們不能考慮公共報(bào)銷(xiāo)率，如果法律禁止意外收費(fèi)不適用，提供商將收取的費(fèi)用，或者通常和慣例費(fèi)用。

不出所料，付費(fèi)游說(shuō)團(tuán)體AHIP對(duì)周四發(fā)布的這項(xiàng)規(guī)定反應(yīng)積極，并稱(chēng)這將鼓勵(lì)提供商加入網(wǎng)絡(luò)，避免保費(fèi)上漲。該組織在一份聲明中說(shuō):“這是鼓勵(lì)醫(yī)院、醫(yī)療保健提供商和醫(yī)療保險(xiǎn)提供商合作并真誠(chéng)協(xié)商的正確方法。

南加州大學(xué)布魯金斯學(xué)會(huì)健康政策謝弗計(jì)劃的副主任洛倫·阿德勒說(shuō)，美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部的方法是“對(duì)消費(fèi)者友好的”，并認(rèn)為它避免了潛在的保險(xiǎn)費(fèi)上漲風(fēng)險(xiǎn)。他表示:“臨時(shí)終規(guī)則讓仲裁的預(yù)期結(jié)果更具可預(yù)測(cè)性，還應(yīng)能大限度地減少仲裁過(guò)程的濫用，從而限制行政成本，否則，行政成本會(huì)以更高的保費(fèi)形式轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者?！?/span>

這一過(guò)程首先是提供商和保險(xiǎn)公司之間為期30天的公開(kāi)談判。如果金額不能達(dá)成協(xié)議，任何一方都可以觸發(fā)獨(dú)立的爭(zhēng)議解決。然后雙方共同選擇印尼盾實(shí)體，如果不選擇，則由美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部指定一個(gè)。此間，每一方都要向監(jiān)管機(jī)構(gòu)支付50美元。

然后，監(jiān)管機(jī)構(gòu)有30天的時(shí)間來(lái)決定哪一方為接受方。

新規(guī)預(yù)計(jì)在明年1月1日生效，之前制定的規(guī)定也將如此。行業(yè)組織要求更多時(shí)間來(lái)實(shí)施這些規(guī)定，特別是在當(dāng)前2019冠狀病毒病(COVID-19)公共衛(wèi)生緊急情況下。

在周四與記者的電話會(huì)議上，衛(wèi)生和公眾服務(wù)部的官員為這一決定進(jìn)行了辯護(hù)。

一名官員表示:“我們與醫(yī)生、醫(yī)院、各專(zhuān)業(yè)密切合作，以確保我們得到他們的投入。在合作過(guò)程中，我們?cè)噲D以一種讓事情向前發(fā)展的方式來(lái)做這件事，以一種我們都能攜手共同推進(jìn)的方式來(lái)做。”

然而，如果醫(yī)療服務(wù)提供者向沒(méi)有保險(xiǎn)的患者提供了一個(gè)良好的成本估算，他們將獲得一個(gè)安全的避風(fēng)港期。如果賬單金額比預(yù)估高出400美元，這些患者可以選擇自行解決糾紛。

該規(guī)則還規(guī)定了成為印尼盾實(shí)體的要求。此項(xiàng)申請(qǐng)將于一個(gè)月后開(kāi)始接受。美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部官員說(shuō)，他們預(yù)計(jì)終將有大約50家實(shí)體獲得認(rèn)證。