醫(yī)保支付資格管理需重點關(guān)注的4個問題

近日，國家醫(yī)保局在其官網(wǎng)上就《關(guān)于加強定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（以下簡稱：《指導(dǎo)意見》）向社會公開征求意見，意味著具體到醫(yī)務(wù)人員個人的、更加精化和精細(xì)化的醫(yī)保基金監(jiān)管工作即將在全國范圍內(nèi)全面展開，無論是醫(yī)保部門還是醫(yī)藥機構(gòu)都將面臨著新的挑戰(zhàn)。因此，各地在全面準(zhǔn)確理解并領(lǐng)會《指導(dǎo)意見》中的政策規(guī)定的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，周密設(shè)計實施方案，精心部署工作安排，對于醫(yī)保支付資格管理工作的順利開展和有效實施就非常必要，也十分重要。在筆者看來，其中的關(guān)鍵是要重點關(guān)注并著力解決好如下4個問題：

一、數(shù)據(jù)順暢傳送

醫(yī)保部門能夠及時、準(zhǔn)確、完整地獲得定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的醫(yī)藥服務(wù)行為數(shù)據(jù)，并能夠?qū)⑾嚓P(guān)人員醫(yī)藥服務(wù)行為數(shù)據(jù)的分析處理結(jié)果及時回傳給定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)人員，這是高質(zhì)效開展醫(yī)保支付資格管理工作的基礎(chǔ)和前提。因此，必須著力解決相關(guān)數(shù)據(jù)的順暢傳送問題。

首先，醫(yī)保信息系統(tǒng)要能夠?qū)邆溽t(yī)保支付資格的定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員實現(xiàn)精定位，并實現(xiàn)全員覆蓋，確保不漏一人、不多一個。為此，第一步工作就是要對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員進行登記備案，具體來說，就是定點醫(yī)藥機構(gòu)在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口維護本機構(gòu)相關(guān)人員信息，進行登記備案，并取得定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的國家醫(yī)保代碼。從目前的情況來看，這項工作在上線運行全國醫(yī)保信息系統(tǒng)的“貫標(biāo)”過程中已基本完成。在日常工作中，定點醫(yī)藥機構(gòu)需要做的是，及時對定點醫(yī)藥機構(gòu)新增人員或者登記備案信息發(fā)生變化的人員進行信息維護更新，確保登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員在為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)后所產(chǎn)生的醫(yī)藥服務(wù)費用能夠獲得醫(yī)保基金的及時支付和結(jié)算。

其次，要及時開發(fā)完善信息系統(tǒng)相關(guān)功能模塊，為醫(yī)保支付資格管理提供強有力的技術(shù)支撐。醫(yī)藥機構(gòu)方面，從目前所了解到的情況來看，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)通過其自主開發(fā)的his系統(tǒng)基本實現(xiàn)了對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的全流程信息化管理，從而為醫(yī)療機構(gòu)及時適應(yīng)醫(yī)保支付資格管理工作奠定了必要的信息化基礎(chǔ)。但是，還是有相當(dāng)一部分基層定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的信息化建設(shè)相對滯后，尚未實現(xiàn)對其相關(guān)人員的醫(yī)藥服務(wù)行為的全流程信息化管理，如果不及時開發(fā)完善相應(yīng)的信息系統(tǒng)功能模塊，將對即將開展的醫(yī)保支付資格管理工作帶來不利影響。醫(yī)保部門方面，隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺的全面上線運行以及系統(tǒng)功能的不斷完善，醫(yī)保經(jīng)辦管理的能力水平和服務(wù)質(zhì)效都有了質(zhì)的提升，為了順應(yīng)醫(yī)保支付資格管理工作的全面開展，目前各地需要做的前期工作就是按照《指導(dǎo)意見》要求，盡早開發(fā)建設(shè)定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊，完善相關(guān)管理要求、工作標(biāo)準(zhǔn)以及信息化管理手段。

第三，統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)傳送接口標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一的數(shù)據(jù)傳送接口標(biāo)準(zhǔn)不僅可以有效提高相關(guān)數(shù)據(jù)在醫(yī)保部門和醫(yī)藥機構(gòu)之間的傳送效率，確保定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作的順利開展，而且可以有效降低系統(tǒng)運維成本。因此，應(yīng)盡可能統(tǒng)一傳送數(shù)據(jù)中涉及的字段定義、字段范圍、字段格式等系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)。

二、細(xì)化記分規(guī)則

為實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格的有效管理，《指導(dǎo)意見》所采取的舉措之一就是，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，實行量化記分制。當(dāng)年度內(nèi)記分累計達(dá)到一定分值后，按照服務(wù)協(xié)議約定，中止或終止相關(guān)責(zé)任人員支付資格和醫(yī)保費用結(jié)算。為此，《指導(dǎo)意見》以附件的形式向各地推了針對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾行為的記分規(guī)則。由于推的記分規(guī)則相對比較原則，因此，《指導(dǎo)意見》要求各地根據(jù)實際情況，進一步細(xì)化記分依據(jù)和中止期限等，確保落地實施。

《指導(dǎo)意見》在推的記分規(guī)則中分別規(guī)定了計1—3分、4—6分、7—9分的負(fù)面情形適用范圍。同時，以“其他情形”的條款規(guī)定，給予了地方醫(yī)保部門創(chuàng)新開展醫(yī)保支付資格管理工作的自由發(fā)揮空間，體現(xiàn)了政策規(guī)定中的原則性和靈活性的有機結(jié)合，地方醫(yī)保部門完全可以在遵循《指導(dǎo)意見》所推的記分規(guī)則的基本原則和整體框架內(nèi)，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H以及定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員違法違規(guī)違約的行為性質(zhì)，細(xì)化完善具體的記分規(guī)則，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格的精細(xì)化和精化管理。

在記分結(jié)果應(yīng)用方面，《指導(dǎo)意見》在推的記分規(guī)則中規(guī)定，“一個自然年度內(nèi)記分超過9分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過6分的，登記備案狀態(tài)應(yīng)當(dāng)維護為中止，期限為1個月以上6個月以下”。地方醫(yī)保部門可以根據(jù)上述規(guī)定、結(jié)合具體的記分情況，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員做出更加客觀公正、更具操作性的中止期限規(guī)定。

三、建立并完善管理規(guī)程

實行定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理是在我國公立醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)市場的現(xiàn)實情況下，在既要有效保證參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)需求、又要切實維護醫(yī)保基金安全的客觀要求下所作出的現(xiàn)實選擇，本質(zhì)上是對醫(yī)藥服務(wù)人員與其所在的定點醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)之間進行了一定程度的區(qū)隔，是一種更加精化的靶向監(jiān)管，從而可以保證即使定點醫(yī)藥機構(gòu)的個別醫(yī)藥服務(wù)人員因為行為違規(guī)而受到醫(yī)保部門中止或終止醫(yī)保支付資格的懲處，也不會影響其他醫(yī)藥服務(wù)人員為參?；颊呃^續(xù)提供可以由醫(yī)?；鹬Ц顿M用的醫(yī)藥服務(wù)。因此，客觀上就要求實際操作不但要精，更要標(biāo)準(zhǔn)，以防止“誤傷”情況的發(fā)生?；诖耍⑼晟平y(tǒng)一的醫(yī)保支付資格管理規(guī)程，實行標(biāo)準(zhǔn)化操作就尤為必要。

首先，統(tǒng)一醫(yī)保支付資格管理流程。《指導(dǎo)意見》對管理流程給出了基本規(guī)定，主要包括：登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護、醫(yī)保結(jié)算等。各地可在此基礎(chǔ)上，進一步細(xì)化完善相關(guān)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，實現(xiàn)全流程、閉環(huán)式管理。

其次，明確每一個管理環(huán)節(jié)的操作規(guī)范。具體來說，就是要明確每一個環(huán)節(jié)的內(nèi)涵規(guī)定、工作內(nèi)容、操作標(biāo)準(zhǔn)、校驗規(guī)則等，以確保醫(yī)保支付資格管理工作的客觀公正，并通過不斷強化信息化支撐，實現(xiàn)管理工作的優(yōu)質(zhì)高效。

四、健全保障措施

相關(guān)責(zé)任主體、特別是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)的主動作為和積極履責(zé)要確保醫(yī)保支付資格管理取得預(yù)期效果，實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的關(guān)鍵之所在。因此，必須壓實相關(guān)主體的管理責(zé)任，不斷健全保障措施，推動醫(yī)保支付資格管理工作順利開展并有效實施。

雖然說，國家醫(yī)保局在《指導(dǎo)意見》中作出了原則性規(guī)定，但從有效開展工作的角度出發(fā)，尚需要地方醫(yī)保部門結(jié)合實際進一步細(xì)化完善，以確保相關(guān)責(zé)任主體責(zé)任明確，邊界清晰，從而為開展績效考核和監(jiān)督管理工作奠定制度基礎(chǔ)。

其次，是強化措施保障。一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要不斷強化并細(xì)化內(nèi)部管理，同時醫(yī)保行政部門也要加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的政策指導(dǎo)和監(jiān)督管理，確保醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)更好地履行對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格管理職責(zé)。另一方面，應(yīng)當(dāng)進一步細(xì)化對定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理規(guī)定。對此，《指導(dǎo)意見》規(guī)定，要“將定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機構(gòu)誠信管理體系，對一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為中止或終止的人次超過一定比例的定點醫(yī)藥機構(gòu)，視情況采取相應(yīng)懲處措施”，能夠督促定點醫(yī)藥機構(gòu)切實履行對相關(guān)人員的教育培訓(xùn)和行為管理職責(zé)；此外，要求“推動定點醫(yī)藥機構(gòu)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核等內(nèi)部激勵管理制度掛鉤”，可以有效提升定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員遵紀(jì)守法的自覺性和主動性。因此下一步的工作重點之一，就是醫(yī)保部門應(yīng)該采取什么樣的舉措來推動并督促定點醫(yī)藥機構(gòu)建立相應(yīng)的內(nèi)部管理制度。