加強(qiáng)臨床路徑精細(xì)化管理持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院改革

“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案的五項(xiàng)重點(diǎn)改 革內(nèi)容之一，公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體， 其改革得好不好，直接關(guān)乎醫(yī)改成敗[1]。近年來，公立醫(yī)院普遍面臨醫(yī)療費(fèi)用快速攀升、醫(yī) 療質(zhì)量隱患多和醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力急需提升等難題[2]。臨床路徑作為一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式順應(yīng)時(shí)代發(fā)展 而產(chǎn)生，它是由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷 明確以后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性 ( 或合理性) 和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃，其核心是將 某種疾病( 手術(shù)) 所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活 動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴诘玫秸_的診療服務(wù)，以期達(dá)到 佳治療效果[3 - 4]。

臨床路徑是醫(yī)院管理深入到病 管理的體現(xiàn)，是一套行之有效的新型的醫(yī)療質(zhì)量管理模 式[5]，能有效減少診治過程的隨意性，縮短平均日，降低住院費(fèi)用，提高質(zhì)量[6]。1 現(xiàn)狀 目前在三級(jí)綜合醫(yī)院中，醫(yī)院收治單病種患者的比例偏低，大多數(shù)患者均存在合并癥或并發(fā)癥。同時(shí)，由于各個(gè)醫(yī)院的架構(gòu)、?？圃O(shè)置不同，診治能力、醫(yī)療設(shè)備 等存在差異，這就造成醫(yī)院執(zhí)行國(guó)家版的臨床路徑難度 不一，若按照標(biāo)準(zhǔn)死扣細(xì)節(jié)導(dǎo)致產(chǎn)生路徑變異的比例大， 從而影響臨床路徑的推廣和完成。為了積極落實(shí)國(guó)家政 策，持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院改革，如何因地制宜地加強(qiáng)臨床路 徑精細(xì)化管理已成了各級(jí)醫(yī)院開展工作的當(dāng)務(wù)之急[7]?，F(xiàn)在以某三甲綜合醫(yī)院的實(shí)際開展情況為例，堅(jiān)持 改革創(chuàng)新，質(zhì)量引路，積極做好臨床路徑的精細(xì)化管理。

2. 1 領(lǐng)導(dǎo)重視，健全架構(gòu) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子重視，為有效地進(jìn)行臨床工作的開 展，推進(jìn)臨床路徑的有效實(shí)施，成立了以院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分 管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理、病案、質(zhì)控、藥學(xué)、財(cái)務(wù)等 職能部門負(fù)責(zé)人為成員的臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo) 小組下設(shè)臨床路徑管理辦公室，具體負(fù)責(zé)全院臨床路徑 的上報(bào)，組織實(shí)施、檢查、評(píng)估等工作。

2. 2 制定完善管理制度 建立了臨床路徑工作專題聯(lián)席例會(huì)制度，專題研 究、部署臨床路徑管理工作。各工作小組各司其職，相 互協(xié)調(diào)，從而形成院領(lǐng)導(dǎo)親自抓、職能部門靠上抓、各臨 床科室具體抓、醫(yī)護(hù)人員積極參與的工作格局和較完整 的組織領(lǐng)導(dǎo)體系。同時(shí)制定和完善了各項(xiàng)制度、工作手 冊(cè)，如: 《臨床路徑管理工作實(shí)施細(xì)則》、《臨床路徑管理 工作評(píng)價(jià)方案》等。

2. 3 擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面 醫(yī)院按照“立足實(shí)際、先易后難、突出特色”的原 則，分批分專業(yè)擴(kuò)大推廣開展臨床路徑管理科室。科室 結(jié)合實(shí)際情況，按照“有據(jù)可循、方案成熟、病例數(shù)多、可 控性強(qiáng)”的原則，認(rèn)真進(jìn)行了病種遴選，現(xiàn)已基本覆蓋全 院各臨床科室( 病區(qū)) 。  借鑒 DRGs 的病例組合方法，將具有某一方面相 同特征的疾病或手術(shù)歸為一組[8]，如“慢性膽囊炎、膽囊 結(jié)石、膽囊息肉”等均開展“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”，由于 診療過程相似，制定通用路徑，可歸到同一路徑管理，有 效擴(kuò)展了臨床路徑開展的寬度，將更多的病種納入臨床 路徑管理。  注重管理與臨床實(shí)際工作的融合，充分考慮到 收治患者合并癥多等特點(diǎn)，將臨床路徑實(shí)施病種常見并發(fā)癥和合并癥納入臨床路徑管理，例如“老年性白內(nèi)障” 患者，通常合并“糖尿病、高血壓”等基礎(chǔ)疾病，在制定 “老年性白內(nèi)障”臨床路徑過程中，將醫(yī)囑設(shè)置為“必選 醫(yī)囑”、“非必選醫(yī)囑”兩部分，針對(duì)“老年性白內(nèi)障”的 診療設(shè)為必選項(xiàng)目，而將“糖尿病、高血壓”的診療制定 為非必選項(xiàng)目，納入“老年性白內(nèi)障”臨床路徑管理。醫(yī) 師可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行組合選擇，在一定程度上擴(kuò) 展了臨床路徑厚度，使更多的病例納入臨床路徑管理。

2. 4 修訂、優(yōu)化臨床路徑文本 實(shí)施病種臨床路徑表單以國(guó)家版臨床路徑文本 為基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)衛(wèi)生健康行政部 門發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的新診 療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等，經(jīng)科室 反復(fù)討論，對(duì)其進(jìn)行細(xì)化完善，形成符合本院本科室實(shí) 際、具有可操作性的本地化臨床路徑。化繁為簡(jiǎn)，整合路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日，便于臨床醫(yī)師 具體操作。醫(yī)院通過學(xué)習(xí)、調(diào)研、討論，將手術(shù)患者的診 療活動(dòng)劃分為“標(biāo)準(zhǔn)診斷日”，大致分為四個(gè)階段: 術(shù)前 階段、手術(shù)日、術(shù)后階段、出院日。重視持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，針對(duì)在實(shí)施過程中遇到的問 題及變異情況不斷改進(jìn)和完善，堅(jiān)持執(zhí)行“實(shí)施 - 評(píng)價(jià) - 修訂表單”，對(duì)各病種的變異原因或退出原因進(jìn)行了增 補(bǔ)，避免臨床路徑“食譜式”的醫(yī)療方式，注重實(shí)施效果。

2. 5 全面推進(jìn)臨床路徑信息化建設(shè) 目前，臨床路徑信息系統(tǒng)尚無國(guó)家統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) 和要求，缺乏“流動(dòng)學(xué)習(xí)能力”和“知識(shí)創(chuàng)新能力”，而手 工操作又影響工作效率[9]。Asmirajanti 等[10]研究指出， 全面推進(jìn)臨床路徑信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)臨床路徑全流程管 理的電子化、信息化、智能化，為建立科學(xué)高效、特色鮮 明的臨床路徑管理模式提供支持，是臨床路徑管理工作 的亮點(diǎn)和重點(diǎn)內(nèi)容。臨床路徑信息系統(tǒng)的實(shí)施是一個(gè)復(fù)雜的項(xiàng)目過程。近年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息化手段規(guī)范臨床路徑管理， 使疾病治療項(xiàng)目程序化和標(biāo)準(zhǔn)化。然而，由于病種的復(fù) 雜性和變異性，軟件開發(fā)廠商的能力也不盡相同，臨床 路徑信息系統(tǒng)的實(shí)際使用效果存在較大差異[11]。醫(yī)院總結(jié)既往臨床路徑管理經(jīng)驗(yàn)，組織多部門多學(xué) 科人員將臨床知識(shí)、藥學(xué)知識(shí)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等進(jìn)行整合， 將臨床路徑信息系統(tǒng)嵌入電子病歷系統(tǒng)，以期通過人性 化錄入界面制定和完善臨床路徑文本，記錄和分析變 異，監(jiān)測(cè)和評(píng)估臨床路徑全過程。

2. 5. 1 路徑的準(zhǔn)入: 臨床路徑管理信息系統(tǒng)與電子病 歷系統(tǒng)要求醫(yī)師在患者入院下達(dá)醫(yī)囑前填寫入院主要 診斷，當(dāng)主要診斷符合臨床路徑實(shí)施病種時(shí)，系統(tǒng)會(huì)提 醒該病種符合臨床路徑管理，是否納入臨床路徑管理。當(dāng)醫(yī)師根據(jù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病情選擇“是”后，系統(tǒng)自動(dòng)跳 轉(zhuǎn)至臨床路徑管理界面，選擇相應(yīng)執(zhí)行表單，納入臨床 路徑信息化管理。

2. 5. 2 路徑的執(zhí)行: 系統(tǒng)在維護(hù)路徑表單時(shí)，將路徑標(biāo) 準(zhǔn)化的診療工作任務(wù)直接與醫(yī)囑綁定關(guān)聯(lián)，醫(yī)師可以按 照電子病歷系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的操作習(xí)慣給路徑患者錄入 醫(yī)囑，表單上的診療任務(wù)與醫(yī)囑開立界面自動(dòng)匹配。同 時(shí)，醫(yī)師點(diǎn)擊電子病歷界面上的“醫(yī)囑錄入”后，臨床路 徑管理信息系統(tǒng)自動(dòng)打開，并進(jìn)入相應(yīng)路徑日程安排。醫(yī)師可在路徑模塊中選擇需要執(zhí)行的醫(yī)囑項(xiàng)目。路徑 的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)設(shè)置為必選項(xiàng)目，合并癥或并發(fā)癥的處置設(shè) 置為非必選項(xiàng)目，彈性設(shè)置臨床路徑，增加了系統(tǒng)的友 好度，便于醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)囑錄入，降低工作量。

2. 5. 3 路徑的變異: 三甲綜合醫(yī)院由于收治患者合并 癥多，病情復(fù)雜[12]，入路徑患者常常伴有基礎(chǔ)疾病，診療 計(jì)劃需要考慮到個(gè)體差異，預(yù)設(shè)的醫(yī)囑項(xiàng)目往往不能滿 足臨床治療的需要，逐條書寫新增醫(yī)囑的變異原因增加 了醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)。因此，系統(tǒng)上設(shè)置常見變異原因字 典庫(kù)，由醫(yī)師手動(dòng)點(diǎn)擊“路徑變異”選擇相應(yīng)變異原因， 同類原因引起的變異僅需要輸入一次即可，盡量避免增 加醫(yī)師的工作量。

2. 5. 4 路徑的退出: 當(dāng)路徑患者的病情發(fā)生變化，或需 改變?cè)\療計(jì)劃時(shí)，該病例不再適合臨床路徑管理。醫(yī)師 在系統(tǒng)填寫退出原因，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核后，可退出路徑 管理，該患者的后續(xù)治療回到電子病歷系統(tǒng)繼續(xù)執(zhí)行。入徑患者可隨時(shí)退出路徑，保證了患者診療的及時(shí)處 置。退出路徑上級(jí)醫(yī)師的審批又在一定程度上限制了 路徑的隨意性，加強(qiáng)了對(duì)路徑的監(jiān)管。

2. 6 加強(qiáng)培訓(xùn)，共同促進(jìn)臨床路徑的交流實(shí)施 1 院領(lǐng)導(dǎo)在中層干部會(huì)議中進(jìn)行思想教育，統(tǒng)一 思想，提高認(rèn)識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到臨床路徑作為 規(guī)范化的診療模式在公立醫(yī)院改革的重要性，是醫(yī)改的 有力抓手。

2. 6. 2 強(qiáng)化對(duì)新入職員工、研究生和進(jìn)修生進(jìn)行臨床 路徑相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。由于臨床一線醫(yī)師流動(dòng) 性較大，臨床路徑信息系統(tǒng)在臨床科室的使用情況不盡 理想。為了強(qiáng)化對(duì)臨床路徑信息系統(tǒng)的使用，醫(yī)務(wù)部門 聯(lián)合信息數(shù)據(jù)中心對(duì)臨床科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了系統(tǒng)操 作培訓(xùn)和考核。從理論到實(shí)踐，建立“入門學(xué)習(xí)、強(qiáng)化學(xué) 習(xí)、分層次培訓(xùn)”的良好培訓(xùn)機(jī)制。

2. 7 加強(qiáng)監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)，臨床路徑管理納入質(zhì)控管理      組織召開臨床路徑管理委員會(huì)，定期討論，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)管理工作。 定期或不定期派檢查小組至病區(qū)檢查臨床路徑 工作的開展情況，建立“實(shí)施 - 督導(dǎo) - 反饋”機(jī)制，形成 “檢查 - 發(fā)現(xiàn)問題 - 解決問題 - 檢查”的良好循環(huán)。  臨床科室每個(gè)季度對(duì)病種質(zhì)量、效率、效益，如 平均住院日、診療效果、30 天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并 發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及綜合評(píng)價(jià)，及時(shí) 查找問題，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2. 8 建立科學(xué)合理的績(jī)效管理績(jī)效管理是聯(lián)系醫(yī)院目標(biāo)和個(gè)人工作績(jī)效的紐 帶[13]。將臨床路徑的執(zhí)行情況納入醫(yī)院績(jī)效管理體系， 作為臨床科室績(jī)效考核的重要指標(biāo)，與科室和醫(yī)護(hù)人員 的績(jī)效工資直接掛鉤，有效推動(dòng)臨床路徑的實(shí)施。

作為全國(guó)臨床路徑首批試點(diǎn)醫(yī)院之一，從 2000 年 開始將臨床路徑作為醫(yī)院的管理模式并不斷加以完善 和改進(jìn)[14]; 本著建立一套科學(xué)化、精細(xì)化、信息化的醫(yī)療 管理模式，在全院范圍內(nèi)大力推廣臨床路徑管理，并取 得一定成效。目前，醫(yī)院共有 428 個(gè)病種開展臨床路徑 管理，覆蓋面涉及全院各個(gè)專業(yè)，使臨床路徑在臨床工 作中真正可用，成為規(guī)范化診療工具。同期對(duì)比近三年數(shù)據(jù)分析( 圖 1) 發(fā)現(xiàn)，在出院患者數(shù)逐年增長(zhǎng)的情況 下，病床周轉(zhuǎn)數(shù)逐年增長(zhǎng)，而平均住院日、藥占比等逐年 下降，住院平均費(fèi)用基本持平。

臨床路徑是一種兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的 現(xiàn)代醫(yī)療管理模式[15]，可有效控制病種成本，遏制醫(yī)療 費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[16]，改善治療效果[17]，提高護(hù)理滿意 度[18]，是公立醫(yī)院改革重點(diǎn)內(nèi)容之一，成功與否直接關(guān) 系到廣大人民群眾的看病就醫(yī)體驗(yàn)和切身利益[19]。醫(yī) 療機(jī)構(gòu)在具體設(shè)計(jì)和制定臨床路徑的過程中，必須從臨 床路徑本身的設(shè)計(jì)充分聽取各方面專家意見，考慮不同 醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件水平的差異，因地制宜地制定具有可操 作性的臨床路徑。同時(shí)，在其推廣和發(fā)展的過程中，在 醫(yī)院管理、政策環(huán)境等方面也須作出努力，才可能充分 發(fā)揮其潛在優(yōu)勢(shì)。