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2024飛檢進(jìn)行中，運(yùn)用AI自查自糾讓醫(yī)院變被動(dòng)為主動(dòng)

文章來(lái)源：智慧醫(yī)療網(wǎng)發(fā)布日期：2024-07-23瀏覽次數(shù)：68
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對(duì)照清單自查自糾成每家醫(yī)院“必修課”





《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《飛檢方案》）明確，要在全國(guó)范圍組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，各省按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問(wèn)題清單，結(jié)合本地政策，組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，形成自查自糾情況報(bào)告，退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金。


相比于國(guó)家飛行檢查的范圍，自查自糾的覆蓋面更廣——每家醫(yī)院。而院內(nèi)自查自糾的重點(diǎn)領(lǐng)域則在《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《整治方案》）劃出——對(duì)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開(kāi)展自查自糾，持續(xù)推進(jìn)問(wèn)題整改。同時(shí)，這六大領(lǐng)域也是國(guó)家飛行檢查、省級(jí)飛行檢查、市級(jí)交叉檢查的重點(diǎn)。

《飛檢方案》進(jìn)一步明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要通過(guò)自查自糾不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，若自查自糾認(rèn)真整改到位的，可以視情況考慮將來(lái)減少現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次。而整改不認(rèn)真不到位的不僅要從嚴(yán)從重處理，還要作為監(jiān)管重點(diǎn)對(duì)象。


隨著醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)整治和飛檢力度的加大，利用負(fù)面清單進(jìn)行自查自糾，在此過(guò)程中規(guī)范醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)行為，不僅是應(yīng)對(duì)醫(yī)保飛檢的必要舉措，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)變“被動(dòng)監(jiān)管”為“主動(dòng)管理”的關(guān)鍵契機(jī)。

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負(fù)面清單不少問(wèn)題發(fā)生在診療過(guò)程中





針對(duì)自查自糾，國(guó)家醫(yī)保局梳理形成了六大領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題清單，各地也在結(jié)合實(shí)際，實(shí)現(xiàn)問(wèn)題清單本地化。例如，《甘肅省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹭?fù)面清單（2024版）》就列出了六大類(lèi)，共92項(xiàng)、135條。其中占比較多的違規(guī)類(lèi)型是過(guò)度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目，以及將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。


過(guò)度檢查主要集中在臨床檢驗(yàn)類(lèi)，出現(xiàn)多的問(wèn)題是“將針對(duì)特定科室、特定適應(yīng)癥的檢查項(xiàng)目作為常規(guī)檢查，向大多數(shù)患者普遍開(kāi)展并收費(fèi)。”例如，非風(fēng)濕免疫疾病和結(jié)締組織疾病患者普遍開(kāi)具抗鏈球菌溶血素O(ASO)測(cè)定、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)測(cè)定，無(wú)指征普查甲型肝炎抗體(抗HAV)測(cè)定、戊型肝炎抗體測(cè)定(Anti-HEV)等。


心血管內(nèi)科類(lèi)中重復(fù)收費(fèi)共18條，占比40.9%。例如某患者診斷為消化道出血，2023年4月在消化內(nèi)科住院期間進(jìn)行收取“植入式給藥裝置護(hù)理”項(xiàng)目費(fèi)用的同時(shí)，收取“靜脈輸液”項(xiàng)目費(fèi)用。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療目錄》植入式給藥裝置護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，不得同時(shí)收取靜脈置管護(hù)理和靜脈輸液，該操作構(gòu)成重復(fù)收費(fèi)。


超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)中出現(xiàn)較多的問(wèn)題是未按照診療項(xiàng)目的計(jì)價(jià)單位，例如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療目錄》規(guī)定，蠟療計(jì)價(jià)單位為日，某醫(yī)院為患者住院15天，收取17次蠟療費(fèi)用，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。一些超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)也與診療規(guī)范相關(guān)，例如某醫(yī)院在護(hù)士站進(jìn)行抗腫瘤化療藥物/腸外營(yíng)養(yǎng)液集中配置操作，收取抗腫瘤化療藥物/腸外營(yíng)養(yǎng)液集中配置費(fèi)用。而根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療目錄》抗腫瘤化療藥物/腸外營(yíng)養(yǎng)液集中配置項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，需在集中配液中心進(jìn)行對(duì)抗腫瘤化療藥物或腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置，該操作未按照診療規(guī)范進(jìn)行抗腫瘤化療藥物/腸外營(yíng)養(yǎng)液集中配置操作，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。


康復(fù)類(lèi)中“將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算”違規(guī)情況較多，共15條，占75%。例如某醫(yī)院對(duì)腦?；颊咴谝淮巫≡浩陂g開(kāi)展吞咽功能障礙檢查6次，醫(yī)保支付6次，其中3次超出醫(yī)保限定支付條件。


從以上示例可以看出，不少違規(guī)問(wèn)題多在診療過(guò)程中發(fā)生，例如開(kāi)具藥品、檢查等。傳統(tǒng)人工核查模式主要以事后抽查、反饋、考核、培訓(xùn)、改進(jìn)等常規(guī)機(jī)制運(yùn)行，整個(gè)過(guò)程中存在著嚴(yán)重的滯后性，當(dāng)問(wèn)題被發(fā)現(xiàn)時(shí)，大多時(shí)候患者已經(jīng)出院，多數(shù)問(wèn)題不可逆，對(duì)于醫(yī)院整體造成的損害無(wú)法彌補(bǔ)。
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智能工具將醫(yī)保審核前置事中





單純依靠院內(nèi)醫(yī)保審核人員，根據(jù)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合適應(yīng)癥、使用量、年齡、性別等問(wèn)題進(jìn)行醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題審核，在審核量不大時(shí)或可滿(mǎn)足基金監(jiān)管要求。但是隨著國(guó)家逐份審核的要求，院內(nèi)就醫(yī)規(guī)模的擴(kuò)大，享受待遇人次和醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)需審核的醫(yī)保單據(jù)數(shù)量以及難度也隨之劇增，傳統(tǒng)的人工方式由于缺乏資源、效率、手段、模式等無(wú)法實(shí)現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)保單據(jù)的全量審核，無(wú)法滿(mǎn)足新模式下醫(yī)保基金的管理需求。


CDSreport注意到，在國(guó)家醫(yī)保局近日分享的主動(dòng)規(guī)范醫(yī)保基金使用案例中，均提到了借助信息化工具進(jìn)行醫(yī)保基金監(jiān)管。例如，利用AI技術(shù)構(gòu)建智能醫(yī)保審核系統(tǒng)，基于豐富的醫(yī)保飛檢審核規(guī)則庫(kù)在醫(yī)療行為和收費(fèi)出院的過(guò)程中，對(duì)醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)、不合規(guī)收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行實(shí)時(shí)、全程監(jiān)控與預(yù)警，促進(jìn)臨床規(guī)范開(kāi)展診療行為，合理使用醫(yī)保基金。各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)可借助醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，建立全面、本地化、動(dòng)態(tài)、標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則庫(kù)，通過(guò)AI工具審核，實(shí)現(xiàn)包含醫(yī)保拒付以及負(fù)面清單在內(nèi)的全維度審核與監(jiān)控。


一些醫(yī)院為完善醫(yī)保管理體系，成立了院內(nèi)醫(yī)保管理委員會(huì)和醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理委員會(huì)，通過(guò)每月數(shù)據(jù)自檢形成發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、反饋問(wèn)題、糾正問(wèn)題的良性循環(huán)。其中的關(guān)鍵在于，運(yùn)用智能醫(yī)保審核系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析平臺(tái)實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)反饋臨床診療行為分析。


CDSreport調(diào)研的智能醫(yī)保審核系統(tǒng)中，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析上可針對(duì)整體違規(guī)行為、醫(yī)保拒付違規(guī)、飛檢違規(guī)等維度，分別從科室、醫(yī)療組、醫(yī)生等細(xì)分項(xiàng)目進(jìn)行違規(guī)分析，提供違規(guī)金額、違規(guī)病例數(shù)、違規(guī)次數(shù)、違規(guī)金額占比、違規(guī)患者占比等詳細(xì)數(shù)據(jù)。詳細(xì)的數(shù)據(jù)分析可支持院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保處、科室管理員了解院內(nèi)、科室等層面重點(diǎn)存在的問(wèn)題，以及改進(jìn)結(jié)果的趨勢(shì)等，進(jìn)行高效決策。


隨著飛檢范圍越來(lái)越大，利用智能醫(yī)保審核系統(tǒng)可輔助醫(yī)院建立涵蓋事中事后一體化的醫(yī)保智能監(jiān)管流程將自查自糾日?；粌H可提升醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)控能力與效率，減少醫(yī)院飛檢罰款等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，同時(shí)也助力醫(yī)院做好DRG/DIP控費(fèi)管理。