CT血管造影技術(shù)的改進(jìn) 將給CCTA為制造商帶來競爭力

　CT血管造影可能有機(jī)會被用作一款廉價的篩查工具，讓眾多的疑似冠心?。–AD，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。┗颊呓邮茚t(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)—否則這一人群容易死于心臟病突發(fā)。要駕馭這款診斷工具還需要其它多個條件：加快CT掃描的速度，使冠狀動脈阻塞及鈣化情況在圖像上更顯眼；需要進(jìn)一步減少在輻射中的暴露；診斷工具的后臺操作軟件應(yīng)更加用戶友好和直觀，例如，能夠在輻射水平達(dá)到不安全水平時關(guān)閉系統(tǒng)。采用模式識別算法的計算機(jī)輔助診斷軟件有助于提高早期冠狀動脈血管鈣化和軟斑塊的識別特征和準(zhǔn)確性，其做法類似在乳腺癌檢測中提高乳房X光檢查的精確度。預(yù)測算法和仿真軟件也可以幫助預(yù)測醫(yī)療事件進(jìn)程和協(xié)助制定針對醫(yī)療管理或干預(yù)的策略。后，必須克服報銷的障礙，通過提供臨床數(shù)據(jù)的方法，讓臨床醫(yī)生和處方醫(yī)師樂意使用這項檢查技術(shù)。

圖一.冠心病斑塊的形成

　　在2010年，有1,000萬美國民眾將遭受胸痛。而在這1,000萬人中，約會有95萬人死于冠心病?D其中335,000人將會死于突發(fā)性心臟病發(fā)作（也稱為心肌梗死/MI））。估計2010年用于治療冠心病患者的直接和間接費(fèi)為1770億美元。

　　冠心病是指因為流向搏動心肌的冠狀動脈內(nèi)形成了血斑塊，從而阻礙血液流動這一病情。斑塊（沉積在冠脈動脈內(nèi)壁的脂肪）要么脆化（軟）要么硬化。脆化斑塊在不經(jīng)常的動作過程中（例如，未經(jīng)訓(xùn)練的劇烈運(yùn)動）可能會破裂，從而導(dǎo)致血小板活化和生成血塊。這些因素增加了冠狀動脈阻塞的可能性，從而導(dǎo)致心臟病發(fā)作（見圖1）。

　　在對冠心病患者進(jìn)行診斷時，心臟病醫(yī)生需要知道其冠狀動脈的解剖和堵塞信息、因堵塞所造成的缺血及心臟組織的活力狀態(tài)（見圖2）。心臟病醫(yī)生使用多項檢測來了解這些特征：心臟負(fù)荷測試心電圖（ECG）、鉈掃描或灌注研究、侵入式導(dǎo)管冠狀動脈造影、冠狀動脈CT血管造影（CCTA）和磁共振（MR）血管造影。本文主要討論CCTA。

　　CCTA是一項非侵入式檢查手段：通過先給病人注射Ｘ射線造影劑，然后用CT掃描儀從不同角度對心臟進(jìn)行圖像采集。通過這項檢查可知道冠狀動脈的解剖信息，包括堵塞、斑塊和鈣化情況。鈣化是指冠狀動脈內(nèi)斑塊內(nèi)部的鈣沉積，意味著較嚴(yán)重的冠心病。依據(jù)文獻(xiàn)，鈣化指數(shù)（如，冠狀動脈血管中鈣的總含量）與患者的壽命有直接關(guān)系。在不給患者注射Ｘ射線造影劑的情況下對其心臟進(jìn)行CT掃描可以確定鈣化指數(shù)。

　　近，正電子發(fā)射斷層掃描（PET）和CT的整合，盡管非常昂貴，但實現(xiàn)了夢想的目標(biāo)—一項能夠通過單次檢查即可提供有關(guān)剖析、缺血和存活信息的造影（成像）技術(shù)。然而，使用這項昂貴的造影技術(shù)對普通大眾進(jìn)行篩查是不可行的。為了有效地對冠心病做篩查，篩查工具不僅應(yīng)該具有高可靠度、高效率和的有效性，同時也應(yīng)該具有成本效益—以便能被醫(yī)生和患者廣泛接受。

　　本文作者設(shè)計了一份調(diào)查問卷并采訪了全美各地的多位介入式心臟病專家，以確定將CCTA用作冠心病早期檢測工具的可行性?；诓稍L過程中的反饋意見，CCTA更多地在以下場合中發(fā)揮作用：

　　緊急情況。在急診室（ER），CCTA可以快速地對心肌梗塞或間歇性心絞痛、主動脈夾層（指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中）和肺栓塞做 “四者排除仨”檢查——它們的主要癥狀都是胸口有尖銳疼痛。相比放射性負(fù)荷檢測、磁共振造影或心電圖負(fù)荷檢測，CCTA是一項可以在急診室進(jìn)行的簡單檢查手段，這主要緣于急診室有時間限制和胸口有尖銳疼痛的患者不能進(jìn)行某些檢查這一事實。在美國，因為急診室中超過50％的病人有胸部疼痛，所以CCTA明顯非常適用于急診室環(huán)境。

　　冠狀動脈異常。在使用介入式冠狀動脈心導(dǎo)管無法檢測到冠狀動脈異常（動脈解剖異常）的情況下，CCTA是一款很合適的診斷工具。

　　有異常負(fù)荷測試（結(jié)果）的高?；颊?。一些負(fù)荷測試結(jié)果異常的高?；颊呖赡軣o法進(jìn)行冠狀動脈搭橋手術(shù)，而CCTA是一款用于幫助識別冠狀動脈斑塊的好工具。

　　持續(xù)心絞痛的有癥狀患者。CCTA是一款可以定位和測量冠狀動脈斑塊的無創(chuàng)篩查工具。相比其它心臟造影技術(shù)，CCTA更具成本效益（見表一）。

　　無癥狀患者。 CCTA有助于風(fēng)險分層管理和幫助患者預(yù)防因冠心病所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。這對那些沒有冠心病癥狀但由于有家族病史或其它危險因素而具有很高冠心病風(fēng)險的患者很有用處。

　　CCTA是一項可在30分鐘內(nèi)對門診病人進(jìn)行檢查的用戶友好的檢查手段，相比其它檢查項目而言更具成本效益。雖然CCTA在美國并沒有被作為冠心病的標(biāo)準(zhǔn)篩查工具，但在一些南亞國家，CCTA的陰性預(yù)測值使其成為企業(yè)管理人員例行體檢中被廣泛接受的一項額外增加的檢查項目。

　　經(jīng)濟(jì)動態(tài)和美國醫(yī)院協(xié)會（AHA）指南在很大程度上限制了將CCTA廣泛用于冠心病篩查。除了目前美國醫(yī)院協(xié)會指南中列出的（檢查）指標(biāo)以外（例如，用于冠狀動脈異常檢測的檢查項目），美國的大多數(shù)保險公司不會報銷（CCTA的檢查費(fèi)用）。如果AHA指南進(jìn)一步增多（檢查）指標(biāo)，將用于發(fā)現(xiàn)早期冠心病的篩選和對極有可能發(fā)生的心肌梗死（MI）進(jìn)行預(yù)防性管理也包括在內(nèi)，那么CCTA可通過讓無癥狀人群采取預(yù)防保健來降低心臟病發(fā)作死亡率。目前，有健康意識的無癥狀患者可能需要自己掏錢來進(jìn)行CCTA檢查。

　　此外，許多受訪的介入心臟病學(xué)專家表示更希望不使用CCTA檢查，原因在于：

　　1.隨著病例被轉(zhuǎn)移給成像設(shè)備和放射科醫(yī)師，患者不再在他們的掌握中。

　　2.如果用CCTA查看到大的堵塞物，他們?nèi)砸^續(xù)采用有療效的介入式心導(dǎo)管。

　　3.對醫(yī)生而言，介入式心臟導(dǎo)管的報銷遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過CCTA（見表一）。

　　4.與鉈檢測所用的伽瑪相機(jī)不同，CT掃描儀的安裝成本很高，并且CCTA在美國的報銷覆蓋率相對較低。

　　要將CCTA用作冠心病篩檢工具所受到的操作限制之一是：CCTA要注射造影劑和存在危害腎的副作用。此外，若用一臺64層掃描儀對患者進(jìn)行檢測，患者所用輻射劑量為4~16.3 mSv（millisievert）－具體取決于性別和醫(yī)生的指示。依據(jù)FDA的規(guī)定，“對一個沒有癥狀的病人，CT掃描不太可能檢測發(fā)現(xiàn)重大疾病，而其對個人的潛在危害可能會大于其假設(shè)的好處”。然而，有些受訪心臟病專家的回答是，介入式冠狀動脈導(dǎo)管（目前用于冠心病診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)）導(dǎo)致的輻射效應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于CCTA所使用輻射劑量。對于有癥狀的患者，輻射不是問題； 然而，對于無癥狀患者而言，這是有關(guān)系的，因為CCTA有可能誤測，其中冠狀動脈中的這些堵塞物有可能永遠(yuǎn)也不會發(fā)展到有癥狀的階段。

　　受采訪的心臟病專家表示，建議大眾在40歲之后每10年做一次鈣化指數(shù)檢查，例如，不注射Ｘ射線造影劑的CT心臟平掃，以評估冠狀動脈的鈣沉積。該檢查項目可以和負(fù)荷測試隔每五年交替使用。目前，美國監(jiān)督管理和保險機(jī)構(gòu)不認(rèn)可用CCTA是檢測發(fā)現(xiàn)冠心病的一項標(biāo)準(zhǔn)檢查，他們認(rèn)可的是負(fù)荷測試、鉈掃描和心電圖。

　　盡管冠心病患者越來越多，如圖3示，目前其實并沒有可以定位冠狀動脈堵塞的有效篩選工具。 CCTA可以提供客觀數(shù)據(jù)，讓更多疑似冠心病的無臨床癥狀患者得到醫(yī)治—穩(wěn)定軟斑塊并主張通過改變生活方式來延緩疾病的惡化和心臟病的發(fā)生。

　　原始設(shè)備制造商的作用

　　隨著多層掃描儀的出現(xiàn)，CT技術(shù)已經(jīng)取得了飛速發(fā)展。這些高清晰度的高速系統(tǒng)可以獲取優(yōu)質(zhì)的冠狀動脈血管圖像。有了準(zhǔn)心電門控（心臟成像的同時被跟蹤記錄下心電圖），有效輻射劑的劑量從10~15mSv降到了1.2mSv。目前，被廣泛使用的是64層掃描儀；然而，128層掃描儀也已經(jīng)進(jìn)入市場，并且128層掃描儀擅長識別軟脆化斑塊且輻射劑用量少。

　　CCTA所用的軟件可以做進(jìn)一步改進(jìn)，使其變得更加直觀、用戶友好，特別是加強(qiáng)與心電圖和舒張心臟圖像有關(guān)的同步。為了減少對病人的輻照，迫切需要能夠自我檢查和測量輻照的軟件。一旦輻照水平達(dá)到不恰當(dāng)?shù)姆秶?，該軟件?yīng)該能夠發(fā)生報警或關(guān)閉系統(tǒng)。此功能應(yīng)納入CT系統(tǒng)設(shè)計。制造商可以對技術(shù)人員提供更多的宣傳和教育培訓(xùn)以發(fā)揮積極作用。

　　要讓CCTA成為一項用于盡早檢查發(fā)現(xiàn)冠心病的可行篩查方法，設(shè)備制造商需要克服某些障礙，其中包括缺少證明CCTA能有效而準(zhǔn)確地預(yù)測冠心病的臨床證據(jù)。基于修訂AHA指南，臨床證據(jù)終將擴(kuò)大保險公司報銷的覆蓋范圍。后，因保險公司擴(kuò)大報銷范圍而使CT系統(tǒng)的安裝成本降低，這將有助于醫(yī)療界更廣泛地接受CCTA。

　　結(jié)論

　　當(dāng)前對可以安全地篩查明顯冠狀動脈狹窄的無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)型工具存在迫切的需要?？紤]到CCTA 的低成本（相對侵入式導(dǎo)管要便宜近10倍）和高陰性預(yù)測值，CCTA特別適合滿足這一需求。在當(dāng)前的高清晰度、高速CT系統(tǒng)中整合新的模式識別和預(yù)測軟件工具有助于提高CCTA的靈敏度，使其有助于排查軟斑——心臟病發(fā)作的先兆。此外，還需要更多的臨床數(shù)據(jù)來讓保險報銷公司信服，以便將CCTA作為一項可報銷的篩查項目納入報銷范圍。