[摘要]
經(jīng)皮腎鏡取石術( percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療>2 cm腎結(jié)石的主要手段，而成功
的穿刺是建立安全有效PCNL通道的關鍵。本文就穿刺技術在PCNL通道建立的進展情況作一綜述。
[關鍵詞]腎結(jié)石；經(jīng)
皮腎鏡取石術；穿刺技術
doi: 10. 13 201/j. issn. 1001-14 20. 2010. 03. 026
[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A
Application of puncture technique in PCNL access
LI Pan1 LI Jiongming2 FENG weil
(1Department of Urology, the Third People's Hospital of Yunnan Province, Kunming, 650011,
China; 2 Department of Third Urology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical Uni-
versity)
Corresponding author: LI Jiongming, E-mail: jiongmingli@yahoo. com. cn
Abstract Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) is a main treatment for kidney stones, whose diameters are
longer than 2 cm. A successful puncture is the key to establish a safe and effective access in PCNL procedure. In
this article,we reviewed the progress of puncture technology in PCNL access.
Key words kidney stone; percutaneous nephrolithotomy; puncture technique
目前經(jīng)皮
腎鏡取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)仍是治療>2 cm腎結(jié)石的主要手段。PCNL成功開展的關鍵在于安全有效通道的建
立，而成功的穿刺則是理想PCNL通道建立的關鍵步驟之-[1]。本文就穿刺技術在PCNL通道建立中的進展情況作一綜述。
l術前規(guī)化穿刺路徑的影像學進展
臨床上為避免pCNL對腎血管的損傷，手術通道要求經(jīng)后盞穹隆部進人集合系統(tǒng)[2]。傳統(tǒng)的方法主要有尿路平片、靜脈尿路造影或逆行造影
。由于腎臟解剖結(jié)構(gòu)的個體差異較大，傳統(tǒng)方法所確定的目標腎盞往往難以實現(xiàn)后盞的入路，在一定程度上增加了出血的風險。同時由于反映
的是二維信息，不方便整個手術的設計，對穿刺路徑的選擇往往需憑術者的經(jīng)驗，對臨床醫(yī)師經(jīng)驗要求較高，不便指導年輕醫(yī)師。因此，文較
多報道[3,4]應用CT尿路造影結(jié)合三維重建來明確腎結(jié)石在腎集合系統(tǒng)內(nèi)的分布情況。通過三維成像設計穿刺方向，對提高穿刺成功率很有幫助
。甚至有學者通過術前血管重建或CT三維重建聯(lián)合腎臟CTA明確結(jié)石與腎盂腎盞集合系統(tǒng)及周邊大血管的位置關系，對設計穿刺方向及減少大出
血的發(fā)生有一定的指導意義[6]。然而，術中仍缺乏實時的指導，無法得到一個立體的三維圖像實時導航穿刺。為此，Rassweiler等[6]利ipad
拍攝病人穿刺皮膚區(qū)域的圖片。壓縮圖片數(shù)據(jù)后，通過wifi傳人計算機
工作臺，通過特殊的導航軟件處理并成功定位，融合術前CT掃描及其三
維重建圖像，重新構(gòu)建出穿刺區(qū)域皮膚及其內(nèi)腎盞位置和方向的一個實時仿真立體圖像，再返傳回ipad，實時導航術者穿刺。
2術中引導穿刺方法
成功定位并穿刺離不開一定引導穿刺方法?，F(xiàn)今開展PCNL引導穿刺方法有以下幾種。
2.1超聲引導
超聲引導的大優(yōu)點是對術者和患者無X線暴露，因此，較適于孕婦和嬰幼兒患者的經(jīng)皮腎穿刺造瘺。但超聲圖像清晰度差，不直觀明了，
學習曲線較長。如今隨著
彩超的普及，文獻中也有通過彩超引導避開較大的腎血管分支而實施穿刺的報道。然而，對于復雜性腎結(jié)石，由于超
聲不能實時監(jiān)測導絲及通道擴張，因此，當導絲在較小穿刺間隙內(nèi)滑出、外逸時，較易引起擴張時的假道形成，造成尿漏、出血的可能。為此
，有學者通過標記擴張管長度的辦法來避免上述情況[7]。另隨著超聲技術的發(fā)展，超聲現(xiàn)已從二維發(fā)展到三維，能立體觀察腎結(jié)石在腎盂腎盞
系統(tǒng)中的位置，方便了解合理穿刺路徑，極大地提高了PCNL穿刺的成功率及安全性[8]。
2.2 X線定位
X線定位清晰，能直觀進針的方向和監(jiān)測擴張。傳統(tǒng)的方法是采用“三角征”或“牛眼征”指導穿刺的角度和深度，但仍需一定的經(jīng)驗。為
此，一些學者對此做了方法上的改良。方法一：利用三手指類似（上、中、下三盞）的投影反映穿刺的深淺及適中位置的原理，旋轉(zhuǎn)C臂20～30
。通過觀察腎盞及集合系統(tǒng)顯影濃淡判斷是否穿刺過淺或過深，指導找到穿刺時適中的深度；缺點是較為繁瑣，且判斷顯影濃淡需一定的分辨
力[9]。方法二：通過橫向測角，縱向測距定位，并以患者CT片計算出腎盂中點到背側(cè)體表水平面的長度，以垂直棘突方向，向腎盂中點進針
[10]；缺點是穿刺方向只能橫向穿刺，當穿刺點較高時則有損傷胸腔的風險，同時測量的是腎盂中點到背側(cè)平面的距離，對中點穿刺時，由于
腎臟隨著呼吸的移動，該距離會有所改變（即穿刺角度亦會改變），很難做到對后盞穹隆的準確跟蹤及穿刺。方法三：術前利用CT三維重建信
息指導穿刺，術中使用自制的立體定位穿刺架輔助穿刺[11]；缺點是同方法三一樣，取橫向穿刺時，如穿刺位置較高，易損傷胸腔，且該定位
架使用較繁鎖。方法四：Zarrabi等[12]報道了一種自制定位穿刺架系統(tǒng)，主要由計算機處理臺、可調(diào)高度及橫向位置的定位架及其固定的針構(gòu)
成（總費用為1500美元，遠低于穿刺
機器人系統(tǒng)）。術中可通過電腦遠程控制避免對術者的
輻射，且術中只需C臂機照射兩次（垂直和傾斜20。
），便可計算并定位出穿刺的角度及方向。在模擬穿刺豬腎盞的實驗研究中均取得成功，但尚未見在人體腎盞的臨床報道。
2.3 X線定位聯(lián)合
B超引導
為了二者的互補，有學者建議將兩者結(jié)合起來[13]。雖可充分利用兩者的優(yōu)缺點，但在使用B超引導調(diào)整角度和深度時仍需一定的超聲經(jīng)驗
，且術中需用兩種儀器，較費時、費力、費資源。
2.4 CT定位
CT具有定位清晰準確的優(yōu)點。Alomar等[14]報道了1例異位盆腔腎結(jié)石患者在CT引導下成功建立了PCNL手術通道。Ghani等[15]則通過文獻
復習認為CT在穿刺通道建立時很有價值。但由于是二維信息，不便于在體表準確定位，于是國內(nèi)羅鋒等[16]便通過術前CT攝片時標記定位，并
利用自行設計的穿刺架定角度，并在CT引導下穿刺，取得了較高的成功率。但該方法利用的是CT橫斷面二維信息標記定位，仍不便整體手術通
道的設計以及合理通道的選擇；同時由于腎臟隨著呼吸的移動，而所標記的穿刺點在穿刺時能否準確穿到后組腎盞穹窿部有待進一步的臨床試
驗。
2.5輸尿管鏡輔助逆行穿刺
此方法我國應用較少。其優(yōu)點是對體位的限制不大，可以仰臥位，對于心肺血液循環(huán)系統(tǒng)影響較?。蝗秉c是當輸尿管狹窄致逆行進鏡困難
時，則輔助穿刺較難。一般只用于一些較特殊患者，如肥胖不能耐受俯臥位，解剖畸形（異位盆腔腎結(jié)石）[17]等不便于定位穿刺者。
2.6 MRI引導
此方法國內(nèi)應用較少。MRI無放射性損傷，且不需要造影劑，因此，對于造影劑過敏者，可通過核磁共振水成像來顯示同CT尿路造影及三維
重建一樣的立體構(gòu)像[18]，但價格偏貴，且對結(jié)石的顯影較差。Kariniemi等[19]報道了在MRI引導下的經(jīng)皮腎造瘺術，8例中的7例取得成功。
他們認為該方法用于腎集合系統(tǒng)擴張明顯者較好，對不積水腎則較難。
2.7小切口手指輔助經(jīng)皮腎穿刺造瘺
通過在腋后線第12肋下或肋上斜行切開皮膚2～3 cm，用
止血鉗撐開肌層和筋膜，以食指伸入切口分離至腎臟后方，找到腎門后唇的凹形標
志確定腎盂位置。腎背面中部外1／3，相當于腎臟brodel線處，在手指引導下斜向內(nèi)穿刺，通過中后組腎盞穿入腎孟內(nèi)。劉軍雄等[20]報道了
57例復雜性腎結(jié)石患者通過該方法取得了成功。該方法在對腎結(jié)構(gòu)不清等造成X線或B超定位下穿刺困難或位置不佳者、術中多次穿刺失敗、基
層醫(yī)院術中穿刺定位設備不完備則較為適用。但該方法具有損傷稍大、術中鞘管固定欠佳、術后切口滲液較多等缺點[21]。
3穿刺儀器的進展
3.1帶顯像系統(tǒng)的
穿刺針 Bader等[22]利用一個帶微型光學系統(tǒng)的穿刺針，似微型
內(nèi)窺鏡一樣，在直視下進針并安全進入腎盞。該針周徑僅有1.6 mm（約為F4，85）
。通過0. 6～0.9mm直徑的微型光學集成光纖插入穿刺針的工作環(huán)，將一個縮放的內(nèi)窺鏡和感光適配器與顯像系統(tǒng)連接，使得術中視野開闊。該
裝置可接人灌溉系統(tǒng)進行沖洗，在臨床應用中沒有嚴重的并發(fā)癥出現(xiàn)。他們的研究表明，PCNL光學穿刺針對在擴張前確定是否穿入腎臟的后組
盞是很有幫助的，使得穿刺的安全性有了很大的提高。
圖片來源：網(wǎng)絡
