臨床判斷：基于病人的真實世界

美國國會在 2016 年 12 月通過的《21 世紀(jì)治療法案》提出了“利用真實世界證據(jù)”的問題，即利用來自典型臨床設(shè)計以外的其他類型的醫(yī)療保健信息，包括電子健康檔案、醫(yī)療保險理賠與賬單、藥品與疾病的登記單以及個人醫(yī)療器械與保健活動中收集的數(shù)據(jù)。這里所謂的真實世界，就是指那些沒有任何干預(yù)的醫(yī)療實際現(xiàn)場（如醫(yī)院、診所）或家庭、社區(qū)環(huán)境條件下的現(xiàn)場，認為只有這種沒有干預(yù)的現(xiàn)場才是真實的現(xiàn)場，這種現(xiàn)場采集的數(shù)據(jù)，才是真實世界的數(shù)據(jù)。
聯(lián)系到前些年美國系統(tǒng)生物研究所提出的個體化 (personalized)、可預(yù)測(predictive)、可預(yù)防(preventive)、可參與(participatory) 的 4P 醫(yī)學(xué)，以及近隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展相繼提出的 5P 醫(yī)學(xué)，即在 4P 基礎(chǔ)上增加“精神 - 認知”第五個 P（psycho-cognitive）等情況，我們可以看到，醫(yī)學(xué)界對醫(yī)學(xué)、人體和疾病的認知，正在發(fā)生深刻的變化。這種變化集中地反映了對醫(yī)學(xué)、生命、疾病的認識，不只限于細胞、分子等微觀層次，而是將對醫(yī)學(xué)、生命、疾病的認知拉回到人的整體，出現(xiàn)了一種醫(yī)學(xué)要去碎片化，回歸整體、回歸病人、回歸病人真實世界的認知轉(zhuǎn)向。本文試將“真實世界”這一概念引入臨床實踐，討論當(dāng)今的臨床判斷，是否基于病人真實世界、如何通向病人真實世界，以提高臨床判斷的水平。
1. 遠非病人的全部真實
目前絕大多數(shù)臨床醫(yī)生診斷的思維程式，是先問病人幾句話，然后開出多種檢查單子，根據(jù)病人拿回檢查報告做出診斷、開具處方。病人拿回的理化檢查報告是病人的真實世界嗎？以此作為診斷根據(jù)充分嗎？
例如，一位病人長期咳嗽，而且痰中帶血，醫(yī)生懷疑肺部有病癥，醫(yī)生要病人做胸片檢查，發(fā)現(xiàn)肺部有陰影，進而要病人做 CT，發(fā)現(xiàn)確有一小結(jié)節(jié)，醫(yī)生據(jù)此做出腫瘤的診斷，看來是有根據(jù)的，但這個小結(jié)節(jié)是否是腫瘤？要不要考慮病人的生活史、吸煙史、家族史？病人有無其他體征？理化檢查提供的結(jié)果與整體有何關(guān)系？在機體發(fā)展過程中處于何種狀態(tài)？與環(huán)境有無關(guān)系？與病人的家庭、環(huán)境、心理情緒有無關(guān)系？這些都是理化報告單無法回答的。而這些情況對病變的特點、程度以及對病變的判斷和處理，都是不能不考慮的。
病人的理化檢查形成的報告，只是病人的部分真實，遠非病人的全部真實。，理化檢查報告，只是病人在某種時節(jié)下的靜態(tài)反映，它沒有顯示這些病變的動態(tài)發(fā)展過程；第二，理化檢查報告反映的是檢查部位或檢查項目的情況，并未顯示全身的狀態(tài)，這些變異很難代表機體的總體狀況；第三，這些局部機體的變異，沒反映病人所處的社會、家庭、生活習(xí)慣、環(huán)境、文化、職業(yè)生活方面的情況，而病人所患疾病與這些情況是息息相關(guān)的，甚或就是這些諸多條件釀成的；第四，理化檢查提供機體的局部病變只是機體的生理、病理的變化，它未涉及病人的心理精神方面的狀態(tài)，而人的身與心是一體的，大多數(shù)疾病都與精神心理因素相關(guān)，它的愈合也離不開心理機制的調(diào)節(jié)。
就理化檢查的可信度而言，理化檢查還存在不是都可信的情況：，理化檢查存在假陽性的可能。以腫瘤標(biāo)志物為例，診斷的特異性一般都在 80% 以下，基因檢查的假陽性一般也在 30% 左右；美國斯坦福大學(xué)的泌尿科專家托馬斯·斯塔米及其他的研究認為，在前列腺特異抗原（prostatespecificantiqen,PSA）值陽性的病例中，有 10%~15% 的假陽性；第二，理化檢查反映出來的病變，在相當(dāng)多的疾病中不構(gòu)成對生命和機體的威脅。如 PSA 呈陽性反應(yīng)的，其前列腺病變并不都構(gòu)成前列腺癌，當(dāng)然不會構(gòu)成對生命的威脅。托馬斯領(lǐng)導(dǎo)的研究所對 10 萬名 65 歲以上的男子調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有 260 名 (0.3%) 死于前列腺癌，其他甲狀腺癌、乳腺癌也存在此種情況；第三，理化檢查也不排除誤判的可能。2010 年美國政府調(diào)查人員告訴國會議員，個體 DNA 測試存在誤導(dǎo)甚至完全不能提供有用的信息。政府問責(zé)局向四家基因檢測公司提供了5名工作人員的 DNA 樣本，各家公司對同一疾病得出的結(jié)論有 70% 是矛盾的，其中一名工作人員被一家公司認為存在前列腺癌的高風(fēng)險，而另一家公司則說他患前列腺癌的風(fēng)險很低。一位病人在一家大學(xué)附屬醫(yī)院做彩超，被認為左腘動脈 90% 阻塞，病人心理緊張，后到另家醫(yī)院診察，醫(yī)生指著彩超上顯示的圖像說，這里只有幾個小斑塊，血流比較順暢，沒有 90% 堵塞的情況。
理化報告并非病人的全部真實。病人的真實世界是包括醫(yī)學(xué)（疾?。┦澜纭⑸钍澜?、情感世界的全部真實。對理化檢查報告的判斷，如果脫離了病人的全部世界的真實，很難做出適合病人個體特性的判斷。理化檢查報告必須和病人全面真實情況結(jié)合起來思考，僅以理化檢查的報告做出判斷是不全面的。
2. 病史與病人的真實世界

當(dāng)今疾病的診察手段先進，許多疾病可以依靠理化檢查做出判斷，許多醫(yī)生認為問診與病史在當(dāng)今意義不大了，認為張孝騫教授當(dāng)年認為 50% 的疾病可以依靠病史做出判斷的觀點過時了。當(dāng)今是否仍然需要重視病史呢？不久前一位 50 多歲的婦女因嘔吐不止、惡心、頭痛求助于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，醫(yī)師為之做了多項檢查，包括腦 CT，沒有找出病因，轉(zhuǎn)到該市某三甲醫(yī)院請該院一位老教授會診。老教授仔細詢問病人及陪同的家屬，很快查明了真相，就是因為該病人幾天前一次連續(xù)吃了兩個大香瓜，傷了胃口，經(jīng)簡單處理，病人再也不嘔吐、難受了；另有早些年的兩名農(nóng)村的孩子（一名 2 歲，一名 4 歲），因腹痛、輕微出汗、眼睛反射不太靈敏，求醫(yī)于當(dāng)時下鄉(xiāng)醫(yī)療隊的一位老醫(yī)生，也是經(jīng)過多次理化檢查，診斷不明，無法對癥下藥，前后折騰了一個多月。這位老醫(yī)生說，還是要從病史上找出路，前后多次進出患兒的家庭，反復(fù)與其家人交談，后來得知一個孩子坐在炕頭，嘴中含過懸掛于炕上后來掉下來的經(jīng)農(nóng)藥“1059”浸泡的滅蚊子棉球；另一個孩子冬天因穿經(jīng)農(nóng)藥樂果浸泡但未能充分洗凈的棉衣，孩子冬天在外面玩耍出汗，皮膚吸收中毒。
發(fā)病史搞清楚了，診斷很快明確，給孩子注射了小劑量的阿托品，癥狀很快消除了；另一例 35 歲男性病人，因劇烈頭痛、抽搐伴發(fā)熱兩天后入院。病人于兩天前突然劇烈頭痛，一小時后抽搐，意識不清，約兩分鐘后自然緩解，醒后仍頭痛，精神不振，約 7 小時后再次抽搐，并嘔吐兩次，行腰穿腦脊液檢查，經(jīng)會診，確診為“結(jié)核性腦膜炎”，經(jīng)治療病情緩解出院，后再次發(fā)作，再次住院治療，經(jīng)第二次腦脊液檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)排除“結(jié)核性腦膜炎”的診斷，停用抗結(jié)核藥物，病人意識仍恍惚不定，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見定位性體征，繼續(xù)用青、鏈霉素控制感染，加用維生素 B 族、谷安酸、丙酸睪丸酮等藥物治療，病情無改善，住院 10 日后死亡。經(jīng)病理解剖證實，致死原因系大腦兩側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)軟化灶形成，腦水腫，痰液阻塞喉部窒息。此病例多次發(fā)作，均表現(xiàn)為腦部癥狀，兩次住院，將診斷重點放在尋找腦部病變也是對的，但腦部癥狀可發(fā)于結(jié)核性腦膜炎、流行性腦脊髓炎、病毒性腦炎、占位性病變等，但如何鑒別，則需要參考病史。此病人在初次住院前，曾有過兩次煤氣中毒的病史，如果注意到這種情況，結(jié)合頭痛、嘔吐、抽搐但無定位性體征，應(yīng)該想到很可能是由煤氣中毒造成的彌漫性腦實質(zhì)損害的疾病，診斷思維可能接近實際了。
以上幾個病例說明，對于一般常見病，一些病情并不復(fù)雜的病，一些無恒定、長期性的病變，一些無明確定位性病變的疾病而言，病史的了解，對于明確診斷和提供治療決策是極為重要的，前三個病例說明這類疾病，檢查得越多，將簡單的病搞得越復(fù)雜，可能將醫(yī)生引入歧途。實際上，就此類疾病而言，CT、核磁共振、彩超，是無濟于事的；對于某些病情較為復(fù)雜，呈多種癥狀的病患而言，病史有重要的鑒別診斷的價值，第四個病例就充分說明了這一點。病史對于某些較為罕見的病，有時能提供極具重要意義的診斷方向。某病人曾因多次突發(fā)性的血壓增高（高壓多次達到 190mmHg、210mmHg）、緊張、嘔吐、腹瀉、手足抽搐、意識一過性喪失等特點，多次去大連、沈陽、上海住院，先后診斷為美尼斯綜合證、嗜鉻性細胞瘤、夾層動脈瘤、腎動脈狹窄等，后轉(zhuǎn)北京某院，接診醫(yī)生詳細詢問了病史，認為很可能是腎上腺腺瘤，即醛固酮增多癥，建議轉(zhuǎn)另一家醫(yī)院檢查確診，轉(zhuǎn)院后手術(shù)證實，該病人所患疾病確為醛固酮增多癥，手術(shù)切除了由 19 個小瘤組成瘤串，血壓恢復(fù)正常，再未發(fā)病。這類疾病的特點是常呈一過性的，發(fā)病表現(xiàn)的特征常是短暫的，幾分鐘甚或是十幾秒以后，特征消失或不顯著，這時入院進行的檢查，均是發(fā)病高潮后得出的結(jié)果，不是當(dāng)時病程發(fā)作時的真實，以病程高潮后的檢查為依據(jù)，當(dāng)然很難做出正確的判斷。病程高潮過后的檢查雖然也反映了病人的部分真實，但不是病發(fā)高潮時的真實，而病史則不是這樣。病史展現(xiàn)的是病人生活的全部真實，既有醫(yī)生關(guān)心的醫(yī)學(xué)世界，也有與疾病相關(guān)的生活世界，包括病人的疾病史、家族史、個人生活史、婚姻史、職業(yè)史、精神史等；任何病人的患病，都是由諸多復(fù)雜情況導(dǎo)致的，對病人全面病史的了解，我們能知道病從何而來，可能向何而去，促成患病的因素有哪些，這些對診斷、治療決策都是至關(guān)重要的。醫(yī)學(xué)世界形成于生活世界、情感世界的環(huán)境中，認識醫(yī)學(xué)世界不能脫離生活世界與情感世界。
現(xiàn)今醫(yī)學(xué)的一個疑團始終糾結(jié)于人們的心中，那就是盡管醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的診察手段日新月異，但誤診率從 20 世紀(jì) 50 年代起至今，始終在 27%～31% 波動，包括美國在內(nèi)，都沒有明顯的下降，這是前幾年《健康報》關(guān)于誤診問題討論時多數(shù)學(xué)者的共識。另一疑團，是醫(yī)學(xué)非正常死亡，即可以避免的醫(yī)學(xué)死亡仍處于高位，美國的一項研究顯示，每年醫(yī)療過失死亡的人數(shù)約在 25 萬~44 萬，2013 年為 25 萬，中國紅十字會的估計，中國每年可以避免的醫(yī)學(xué)死亡至少是 40 萬。診斷儀器和治療手段如此先進，為何可以避免的醫(yī)學(xué)死亡不見減少？醫(yī)學(xué)進步不可能揭示人體奧秘的一切，完全消除誤診，避免一切可避免的死亡是難以做到的，但這種情況理應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步逐漸減少?；羝战鹚勾髮W(xué)的一項研究說明，醫(yī)療過失的死亡主要死于溝通不暢、醫(yī)療碎片化、誤診和用藥過量。
誤診和對病史的忽視有沒有關(guān)系呢？一名有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生，是十分看重病史對臨床判斷的價值的。這是因為：，病史可以從源頭上提示某病人所患可能是某種疾病。第二，病史可以幫助醫(yī)生對那些病情簡單的疾病較快地做出判斷，避免小病大檢查、診斷一團迷霧的情況發(fā)生。第三，病史是鑒別診斷不可缺少的重要環(huán)節(jié)，某些較為復(fù)雜的疾病，理化檢查報告一大堆，有時還彼此矛盾。清澈明確的病史，可能幫助醫(yī)生從多種可能相互混淆的迷亂中理清線索?！皩τ诓∏閺?fù)雜而又缺乏典型癥狀和體征的病人，深入細致的問診就更為重要。”第四，病史可以給治療決策提供多方面的支持，可以完善個體化的治療方案，提高病人的依從性。
3. 診療個體化與病人的真實世界
當(dāng)今的醫(yī)學(xué)在追求診療個體化的目標(biāo)。什么是診療的個體化？診療的個體化是指切合病人真實情況的診療方案，這種個體化當(dāng)然不能僅靠傳統(tǒng)實驗室、CT 影像等提供的證據(jù)來實現(xiàn)。傳統(tǒng)的理化檢查，包括實驗室檢查、CT、核磁共振、彩超，這些檢查所反映的都是一般人體正常狀態(tài)下發(fā)生的變異，這變化是一般的、普遍的，張三是這樣，李四也是這樣，這種變異只有大小、發(fā)展進程的差異，少有個性化的不同。但是，這種情況由于基因技術(shù)的誕生大有改變，因為基因技術(shù)能夠從分子水平識別此人與他人的差異，找出每位病人的基因特征，可能針對基因的特異性對癥下藥，這就為疾病診療的個體化打開了一條通路。
近引起醫(yī)學(xué)界關(guān)注的醫(yī)學(xué)就是寄希望于此。但基因與環(huán)境及其他因素是密切相關(guān)的，每個人的成長、發(fā)育，從健康到患病的衍生過程，都是在一定歷史、社會、文化、生活環(huán)境條件下發(fā)生的。基因在體內(nèi)的衍生與變化，與其所處的環(huán)境密切相連。因此，診療的個體化，僅以基因的差異為依據(jù)仍是不夠的。如果說在疾病衍生的過程中基因的作用只占 30%，其他環(huán)境、生活等因素的作用更大，那么，個體化就不能只考慮基因的個體化，還應(yīng)包括其他方面的個體化。這些方面的個體化涉及諸如病人生活成長、發(fā)病過程中的獨特歷程，以及這種歷程給病人打上的烙印。病人的家庭環(huán)境是什么，病人長期做的是什么工作，病人婚姻情況是何種情況，病人受的是什么教育，在什么文化環(huán)境下成長起來的，病人的經(jīng)濟是富裕還是貧窮，這些都是個體化要回答的問題。黃山和華山的個體化特征是什么？從黃山和華山各取一塊石頭或一包土拿到實驗室化驗，是找不到兩座山的個性特點的。要找出兩山的個性和特點，還需從兩座山的歷史發(fā)展中所展現(xiàn)的文化風(fēng)情等多方面考察才能有所了解。
重視個體化的要義，是要在使用各種先進診治手段（包括藥物、手術(shù)）時考慮到病人的個體情況，以便收到更好的效果。個體化不只是生物學(xué)層面的個體化，也包括人文、社會、經(jīng)濟、文化在內(nèi)的非生物學(xué)方面的個體化。提倡診療的個體化，是要將各種先進診察手段的結(jié)果和采用的治療手段置于處在各種不同情境下的病人面前，使診療決策適應(yīng)充滿各種不同生活情趣的病人，而不是不分青紅皂白、千篇一律。
診療的個體化，必須以病人的生物世界的真實和社會、文化、精神心理等方面的真實世界為基礎(chǔ)。離開了病人全面的真實世界，沒有個體化的診療可言。
4 真實世界與病人的身體感受

病史是病人接受醫(yī)學(xué)干預(yù)之前的真實。病人住進醫(yī)院后開始接受醫(yī)學(xué)干預(yù)，這時病人的真實世界就要考慮醫(yī)療干預(yù)給機體帶來的變化了。這種變化當(dāng)然首先是醫(yī)生們期待的某些生理指標(biāo)從偏離走向正常，但生理指標(biāo)是否恢復(fù)正常，還不是病人的全部真實，以此衡量病人在醫(yī)學(xué)干預(yù)后的變化是不全面的，還應(yīng)將病人的身體感受所提供的病人身體的總體變化納入視線，才是病人接受醫(yī)療干預(yù)后的全面真實。病人的身體感受，常常不是以某種具體可檢查的機體生理病理指標(biāo)反映出來的，而是病人在受到醫(yī)療干預(yù)后引起的整個機體的全面變化在心理上產(chǎn)生的感受。例如，一位腫瘤病人在接受化療后，除了醫(yī)生所期盼的瘤體的變化外，還有病人體力是否下降或維持原樣，食欲是降低還是增強，睡眠是否越來越好還是越來越差，記憶力是否衰退還是沒有變化，所有這些，不是通過儀器檢查出來的，而是通過病人的身體感受反映出來的?！吧眢w既是自我用來接收外界知覺世界的接收器，也是一個向外界展示自我的發(fā)射器。身體是自我和世界聯(lián)系的紐帶?！薄吧眢w感受是病人成為病人的根由……病人身體感受是病人的基本特征和身份識別的核心標(biāo)志。”病人的身體感受，反映病人接受醫(yī)療干預(yù)后的整體狀態(tài)，遠比某個局部生理指征的變化更有意義；身體感受集身與心于一體，是觀察病人思想情緒的重要標(biāo)尺；身體感受還從側(cè)面反映醫(yī)療干預(yù)的恰當(dāng)與不恰當(dāng)?shù)姆N種，是醫(yī)生反思醫(yī)療干預(yù)的重要依據(jù)；對于久病和重病病人而言，身體感受常是病人病后對其人生及經(jīng)歷的心靈深處的凝思，醫(yī)生可循此進入病人的心靈世界，為病人提供心靈撫慰。身體感受是病人在接受醫(yī)療干預(yù)后自然而然地產(chǎn)生的變化，是病人住院治療后的原生態(tài)，是病人重要的真實世界。
病人的身體感受，是醫(yī)生全面評價醫(yī)療干預(yù)后給病人帶來變化的好佐證?？赡苡械尼t(yī)生認為，病人的感受不著邊際，說明不了什么問題，說明問題還得靠實驗室的報告，這種認識是很片面的。一些案例表明，某病人經(jīng)治療后收到了期望的局部效應(yīng)，但病人的感受越來越差，覺得不如住院前，往往提示整體情況在惡化，提示治療很可能是不成功的，值得引起高度重視。身體感受是生命活力存在的根本標(biāo)志，喪失了對身體感受的人，可能意味死亡的到來。病人對接受醫(yī)療干預(yù)后的身體感受，應(yīng)當(dāng)視為醫(yī)療干預(yù)是否取得成效的核心標(biāo)志，它遠比某項指標(biāo)正常與否更具有意義。
5. 醫(yī)患對話的意義
醫(yī)生怎樣才能得到病人的真實感受？是病人主動有序告訴醫(yī)生的嗎？是，也不全是。是如何得到的？是通過觀察，特別是通過醫(yī)患間對話獲得的，特別是一些深層感受，更是如此。
醫(yī)生與病人之間的對話，起始于病人次向醫(yī)生訴說病情，起始于辦理住院手續(xù)后，主治醫(yī)生全面聽取病人的訴說，醫(yī)生為病人初步的體檢，從而開始了病人與醫(yī)生的朝夕相處。病人全部住院生活，可以說是在與醫(yī)生對話中度過的。就醫(yī)生而言，所謂臨床，實際上就是臨近床上的病人，不是臨近那張床。通過與病人對話指導(dǎo)病人，與病人一起實施診治計劃，這是臨床醫(yī)學(xué)的要義和本質(zhì)。病情搞清了，治療方案形成了，隨后是告知病人，并聽取病人的意見，同時根據(jù)病人的意見修正治療方案。以后的每一步治療，都要與病人溝通，每一次治療后，包括服藥、手術(shù)或其他檢查，都要觀察并聽取病人的主觀感受，并根據(jù)病人的反映（包括主觀感受和客觀生理指標(biāo)的變化），完善和修正下一步的治療。完整意義上的個體化，不僅起始于個體化治療方案的形成，而且持續(xù)于治療的全過程，每次的完善和修正，都是更加切合病人實際情況，亦即更加貼近病人真實世界的個體化?！搬t(yī)療處置是否正確并不完全取決于醫(yī)生，也不取決于病人，而是共存于醫(yī)患雙方的對話、交往中?！薄霸谠\療過程中，醫(yī)患應(yīng)該是相互配合的專家，一個是懂得醫(yī)學(xué)技術(shù)的專家，另外一個是了解自己的生活環(huán)境、心理的‘專家’，兩個專家很好地溝通，制定出的治療方案更容易貼近病人的需求，依從性更好，也有利于良好醫(yī)患關(guān)系的建立?！币晃会t(yī)學(xué)專家為一名 30 多歲的婦女做雙側(cè)支氣管擴張的治療，治療后病人心神仍有點不安，問這位專家能不能生第二個孩子，醫(yī)生說：“你體質(zhì)弱，不宜生第二個孩子?！边@位病人聽了后很猶豫，不說話。醫(yī)生接著說：“你是不是有難處，給我講。是不是你婆婆和愛人希望你有第二個孩子？”女病人聽了后，眼淚奪框而出。醫(yī)生的話說到她的心坎上了。醫(yī)生接著說：“假如你有需要，你把你愛人的電話告訴我，我和他說說我的看法?！边@位婦女非常感謝這位專家。第二次找專家看病時，精神好多了。醫(yī)生還對她說：“你才 34 歲，我的第二個孩子是 38 歲才生的，你還有時間。”她聽了非常高興。這就是醫(yī)患對話的魅力。
“只靠科學(xué)性醫(yī)學(xué)是無法幫助病人與失去健康做斗爭并找到死亡的意義的。醫(yī)生在掌握越來越多的科學(xué)知識的同時，需要學(xué)習(xí)傾聽病人，盡大努力理解疾病給病人帶來的痛苦，尊重病人對于疾病敘事意義的理解，并為所看到的而感動，從而在行動中能夠為病人著想?！贬t(yī)患對話的意義，不在于病人能發(fā)表比醫(yī)生更高明的診療學(xué)術(shù)見解，而是在于補充、完善治療方案的細節(jié)，使治療方案更完滿；在于醫(yī)療干預(yù)需要的環(huán)境條件，爭取得到病人的配合和支持；在于縮小和消融醫(yī)患在死亡、病因、情境等許多問題認識上的分歧與差異；在于能使醫(yī)生更接近病人，進入病人的心中，縮短醫(yī)生與病人的距離?？傊?，一句話，醫(yī)患對話的意義，在于更好地了解病人的真實世界，更好地實現(xiàn)個體化的目標(biāo)。
醫(yī)生是通過與病人對話，進入病人的真實世界中的?！搬t(yī)務(wù)工作者和病人之間的相遇是醫(yī)學(xué)的核心?！蔽覀儽仨毦o緊抓住這個核心。
6. 真實世界與醫(yī)患主體間性
為什么醫(yī)生了解病人、進入病人的真實世界要通過醫(yī)患間的對話？這涉及一種新的哲學(xué)思維，這種哲學(xué)思維就是主體間性。由德國哲學(xué)家胡塞爾提出、海德格爾發(fā)展和推進的這種哲學(xué)思維認為，在現(xiàn)實世界中，生存不是建立在主體與客體對立二分的基礎(chǔ)上的，不是主體征服客體，而是兩個主體間的共存與共在，是自我主體與對象主體之間的相互交往、對話?！爸黧w間性，就是當(dāng)兩個主體，或者說兩個真正的自我相遇時發(fā)生的情形，自我在與他者相遇中復(fù)活?！痹诂F(xiàn)實世界中，主體與客體的關(guān)系不是直接的，而是間接的，它以主體間的關(guān)系為中介，包括文化、語言、社會關(guān)系的中介。主體間性比主體性更為根本。醫(yī)學(xué)的主體間性，就是醫(yī)患間的對話與交往；就醫(yī)療實踐而言，醫(yī)患間的主體間性，比單一的醫(yī)生主體或單一的病人主體更為重要，真實的醫(yī)學(xué)，存在于醫(yī)學(xué)干預(yù)施之于病人機體和病人對醫(yī)療干預(yù)的感受和反映的交匯中，存在于醫(yī)患兩個主體間發(fā)生的一切。敘事醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立者哥倫比亞大學(xué)的內(nèi)科醫(yī)生 RitaCharon 在她所著的《敘事醫(yī)學(xué)；尊重疾病的故事》一書講述了她本人經(jīng)歷的一個故事：一天當(dāng)她忙著到辦公室取一份文件時，被一位年輕的女病人攔住，讓她簽署殘疾證明，這位病人此前已與她接觸幾次，都是讓她為其評估頭痛的事，而其頭痛并不重，雖然醫(yī)生后還是開了乙酰氨基酚，但醫(yī)生當(dāng)時很生氣，因為那點頭痛根本不能出具殘疾證明，而且事先沒有預(yù)約，她還是草草地在證明書上簽了名，但她明白無誤地表達了不滿，她認為這位女病人爭取殘疾補助金是為其準(zhǔn)備各種資料以實現(xiàn)模特夢。但后來她了解到，此女病人是家里 5 個女孩中的老大，住在擁擠的小公寓里，所有女孩都被他們的父親和叔叔騷擾，其本人 12 歲起就被性騷擾，她的努力是為了搬走，和妹妹們一起建立一個安全的家。當(dāng)醫(yī)生經(jīng)過對話進入病人的情感世界這一真實后，立即聯(lián)系反家庭暴力的社會工作者，幫助女病人搬了家，消除了女病人的心病，也消除了女病人發(fā)生頭痛的環(huán)境，這位醫(yī)生在再次見到女病人時對她的不滿態(tài)度表示道歉。
醫(yī)生與病人對問題的認識有很大的差異。醫(yī)生認識疾病是盡可能使之簡單化、去情境化，將疾病還原為某種病菌或病理改變，舍棄疾病產(chǎn)生的具體情境；而病人則相反，在病人看來，疾病絕不只是病菌、某種病理改變的問題，疾病與他的家庭、孩子、父母、事業(yè)、前途緊密相連，與疾病的種種具體情境相連。疾病對于人來說是非常復(fù)雜的，醫(yī)生是科學(xué)思維，病人是情境思維、情感思維。醫(yī)生少有病人的情境與情感，是醫(yī)患認識錯位的重要根由?？s小醫(yī)患間的認識差距，彌合醫(yī)患間的分歧，只有從醫(yī)患對話，亦即主體間性找出路。在醫(yī)生與病人間的對話與交往中，醫(yī)生進入了病人的全部真實世界，病人也從對話中了解醫(yī)生，醫(yī)患間形成了集情感、認知和行動為一體的共情，醫(yī)患間共情的形成，標(biāo)志著醫(yī)生與病人共同存在于一個共同的真實情感世界中。共情高于關(guān)懷，關(guān)懷是一個主體對另一主體的愛護，情感反映是單側(cè)的；共情也高于同情，同情是指感受到他所感受的，是醫(yī)生對病人初的原始情感；共情是融入他人所感受的并認同這種感受，同時因接受這種感受而行動。沒有交往與對話，沒有主體間性，一切都不會發(fā)生。而這種共情正是病人的真實世界，病人渴望有理解他們所經(jīng)受的痛苦并能與他們并肩戰(zhàn)勝疾病的醫(yī)生。醫(yī)生只有進入病人的生活世界與情感世界，與病人形成共情，醫(yī)學(xué)才能真正成為富有情感的醫(yī)學(xué)，而不是蒼白無力、空洞的醫(yī)學(xué)。“不能真正并自覺理解病人所經(jīng)受的痛苦，這樣的醫(yī)學(xué)也許能實現(xiàn)其技術(shù)目標(biāo)，但卻是空洞的醫(yī)學(xué)，多也只能是半吊子醫(yī)學(xué)。”
7. 病人的真實世界與醫(yī)生

醫(yī)生能否進入病人的真實世界，終取決于醫(yī)生的醫(yī)學(xué)觀和職業(yè)使命感。醫(yī)生們對于疾病的認識，往往將之視為單一的生物學(xué)現(xiàn)象，考慮的是如何進行醫(yī)學(xué)干預(yù)，他們?yōu)榱酸t(yī)學(xué)的科學(xué)性和客觀性耗盡心血而無暇顧及痛苦和疼痛；但病人往往從個人生活的整體框架來看待疾病，首先想到的是自己得了病，孩子無人照看、老人無人撫養(yǎng)、自己的事業(yè)前途要泡湯，等等，而這些是醫(yī)生少有考慮的，這樣自然而然地對待病人冷漠，熱情不起來。醫(yī)生在疾病方面具有知識，但對病人的痛苦、患病經(jīng)歷知之很少。他們不知道，當(dāng)丈夫、妻子、孩子、母親得了病，所有一切都要發(fā)生變化。醫(yī)生僅僅關(guān)注疾病視角的職業(yè)習(xí)慣，堵住了醫(yī)生通向病人之心的大門；還有，醫(yī)生們的學(xué)術(shù)理想、科學(xué)上的競爭壓力，以及職業(yè)優(yōu)越感和某種程度的貪婪，往往遮蔽了醫(yī)學(xué)的宗旨目標(biāo)；當(dāng)然，還有擔(dān)心訴訟的威逼，迫使醫(yī)生感到必須實施嚴(yán)的醫(yī)學(xué)，實施有據(jù)可查的醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)不得不防御性地封閉起來。
醫(yī)生不僅與病人隔絕，甚至也與學(xué)生、其他醫(yī)務(wù)人員隔絕。有沒有辦法拆除醫(yī)生與病人之間這座隔離墻呢？辦法還是有的，辦法就是要堅持醫(yī)生的使命感和責(zé)任感，將心比心。像本文前面提到美國女醫(yī)生和中國那位老醫(yī)生那樣，同情被病痛折磨的病人，同情由于病痛折磨給病人帶來家庭和整個生活帶來的災(zāi)難，問問病人的困難，掛個電話，出出主意，安慰安慰病人，他們所做的那些，其他醫(yī)生也是能夠做到的。醫(yī)患之間的利益糾葛一時說不清，但可以將它暫時擱置一旁，先從我們要做也能夠做的事做起。如果我們不僅進入病人的醫(yī)學(xué)世界，同時進入病人的真實的生活世界和病人的情感世界，臨床判斷有可能真正切合病人的實際，醫(yī)患間的關(guān)系也有可能親密起來。當(dāng)然，這也需要病人的配合和支持，特別是要讓病人了解，當(dāng)今的醫(yī)學(xué)不是的，醫(yī)生也有許多難處，病人的許多希望是難以滿足的，但這也需要通過醫(yī)患間的交流與對話才能讓病人理解。
病人的真實世界，只有在醫(yī)患雙方的交往和對話才能感知。醫(yī)生要有一種新的臨床思維，一種以主體間性哲學(xué)構(gòu)建的臨床思維，即通過醫(yī)生主體與病人主體的交往和對話，了解病人的真實世界，包括病人的疾病真實世界、生活真實世界和情感真實世界，做出符合病人真實世界的臨床判斷。