「人類終將進(jìn)入人工智能的時(shí)代?！闺m然這一判斷已近乎成為社會共識，但人們對于AI在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，始終持審慎態(tài)度。在某社交平臺上，一條關(guān)于「醫(yī)療機(jī)器人大規(guī)模上市后，外科醫(yī)生會不會被替代?」的提問，收獲了19個(gè)回答，其中大部分認(rèn)為機(jī)器人無法替代醫(yī)生；也有人認(rèn)為現(xiàn)在不會，但未來可能會；還有小部分人表示，醫(yī)療機(jī)器人現(xiàn)在或許無法替代「主刀」醫(yī)生，但有可能替代「助手」醫(yī)生。后者與中國工程院院士、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會醫(yī)用機(jī)器人工程與臨床應(yīng)用分會主任委員田偉的觀點(diǎn)一致：「醫(yī)療機(jī)器人的未來，有很重要的兩點(diǎn)，一是一定要以患者的利益為中心；二是不要去替代醫(yī)生，而是要給醫(yī)生提供嶄新的幫助。」然而，如果僅僅是起人工輔助作用，那于醫(yī)院而言，動輒幾百萬元甚至上千萬元的單臺機(jī)器購買費(fèi)用；于患者而言，一次上萬元的手術(shù)「開機(jī)費(fèi)」，值得嗎？過去一年多，國內(nèi)骨科手術(shù)機(jī)器人領(lǐng)軍企業(yè)天智航股價(jià)遭遇瀑布式下跌，目前市值較高點(diǎn)已跌去近9成。而微創(chuàng)醫(yī)療旗下?lián)碛?a href="http://www.yappets.com/product/keywords/1318.html" title="腔鏡" target="_blank" class="hl-keyword">腔鏡、骨科、泛血管等領(lǐng)域手術(shù)機(jī)器人產(chǎn)品的子公司微創(chuàng)機(jī)器人，自2021年11月登陸港股后，股價(jià)亦在波動中呈下跌趨勢。資本市場在逐漸喪失對骨科手術(shù)機(jī)器人的信心。近日，一份關(guān)于征求「骨科手術(shù)機(jī)器人」輔助操作價(jià)格的便函文件在業(yè)內(nèi)傳開，更是引發(fā)激烈討論，對骨科手術(shù)機(jī)器人價(jià)值的質(zhì)疑，被推至頂峰。「現(xiàn)在手術(shù)收費(fèi)是很低的，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)這么的手術(shù)，價(jià)格還不到3000元，如果在這個(gè)價(jià)格基礎(chǔ)上按比例加收，作為機(jī)器人的開機(jī)費(fèi)用，我覺得只有用兩個(gè)字來形容，那就是『荒唐』?！贡本┠橙揍t(yī)院骨科專家對健康界說。價(jià)值與價(jià)格爭議之下，骨科手術(shù)機(jī)器人產(chǎn)業(yè)將去向何處？「腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)在中國的發(fā)展歷程告訴我們，一定不要固步自封。」北京協(xié)和醫(yī)院骨科主任醫(yī)師林進(jìn)對健康界表示，手術(shù)機(jī)器人作為全新一代的醫(yī)療器械，是對當(dāng)前轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)及醫(yī)療理念的佳詮釋，它的發(fā)展和臨床普及應(yīng)用，必將成為未來智能醫(yī)療模式的一部分。 2萬元起，并不「經(jīng)濟(jì)」的選擇？臺機(jī)器人輔助實(shí)施的全膝人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，發(fā)生在2020年1月6日，一位膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛、變形、受骨關(guān)節(jié)炎困擾20多年的66歲患者，在北京協(xié)和醫(yī)院接受了該手術(shù)，該骨科手術(shù)機(jī)器人是由我國自主研發(fā)的。首先，將患者的患肢三維影像掃描圖像數(shù)據(jù)同步傳輸至機(jī)器人的「大腦」——計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，接著，醫(yī)生在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)屏幕上規(guī)劃手術(shù)方案，然后，機(jī)器人的機(jī)械臂基于手術(shù)方案，通過光學(xué)跟蹤儀定位至預(yù)計(jì)手術(shù)位置，并按照規(guī)劃路徑與醫(yī)生協(xié)作，進(jìn)行截骨操作，隨后由醫(yī)生安裝人工關(guān)節(jié)假體。「手術(shù)機(jī)器人使醫(yī)生的腦、眼、手，得到了提升和延伸?！惯@場手術(shù)的主刀者林進(jìn)對健康界表示，機(jī)器人可以幫助醫(yī)生實(shí)現(xiàn)定位，截骨的定位、假體安放的位置，都能夠按照預(yù)先設(shè)定的方案完成，并且不會對骨骼、軟組織有太多侵襲，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、過程安全、患者恢復(fù)快。然而，在國內(nèi)，像這樣由機(jī)器人輔助的骨科手術(shù)案例并不多。從應(yīng)用場景來看，骨科手術(shù)機(jī)器人主要應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)（膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)）、脊柱手術(shù)，以及創(chuàng)傷中的骨折復(fù)位（多為在研）等。根據(jù)弗若斯特沙利文的資料顯示，2020年中國機(jī)器人輔助關(guān)節(jié)置換手術(shù)數(shù)量僅為243例，滲透率不足0.1%；而同期美國的機(jī)器人輔助關(guān)節(jié)置換手術(shù)數(shù)量高達(dá)10萬例，滲透率為7.6%。天智航在國內(nèi)骨科手術(shù)機(jī)器人市場占據(jù)優(yōu)勢，據(jù)其招股說明書披露，截至2019年末，其骨科手術(shù)機(jī)器人產(chǎn)品已在國內(nèi)74家醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入臨床使用，累計(jì)實(shí)施 5371 例脊柱手術(shù)。但單臺機(jī)器的使用頻率并不高，據(jù)國盛證券統(tǒng)計(jì)，2016—2019年，天智航單臺骨科機(jī)器人在醫(yī)院的平均使用頻率分別僅為12例、47例、64例、73例。為何擁有一定優(yōu)勢的骨科手術(shù)機(jī)器人，在國內(nèi)推廣應(yīng)用情況不佳呢？有醫(yī)生發(fā)文指出，目前骨科脊柱手術(shù)機(jī)器人只是幫助大夫定位，提供導(dǎo)針置入路徑而已，解決的是手術(shù)中的次要矛盾，而非矯形、減壓等主要矛盾，算不上「雪中送炭」，至少現(xiàn)在還只屬于「錦上添花」。一臺手術(shù)的收費(fèi)通常包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、輸血費(fèi)、藥費(fèi)、耗材費(fèi)等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前，機(jī)器人輔助骨科手術(shù)已經(jīng)在北京、天津、吉林、安徽、河北、山東等18個(gè)省/市納入臨床收費(fèi)目錄，在患者手術(shù)的結(jié)算單中，骨科手術(shù)導(dǎo)航定位機(jī)器人的使用費(fèi)（即「開機(jī)費(fèi)」）作為新增項(xiàng)目單獨(dú)收取。根據(jù)北京市衛(wèi)健委在官網(wǎng)公布的《2019年第一批新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》，2019年，機(jī)器人輔助骨科手術(shù)在北京市海淀醫(yī)院和垂楊柳醫(yī)院收費(fèi)為3.9萬元。另據(jù)國盛證券資料顯示，2020年，北京積水潭醫(yī)院根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度分檔，機(jī)器人輔助骨科手術(shù)收費(fèi)在1.8萬元至4.5萬元；濟(jì)南市第三人民醫(yī)院和煙臺市煙臺山醫(yī)院機(jī)器人輔助手術(shù)收費(fèi)，根據(jù)手術(shù)情況，大體在0.7萬元至1.5萬元。據(jù)北京某大型三甲綜合醫(yī)院一位骨科主任醫(yī)師向健康界透露，2019年該院引進(jìn)骨科手術(shù)機(jī)器人后，采用機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)費(fèi)的初定價(jià)為4.4萬元，后根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度分檔，將費(fèi)用調(diào)整為2.2萬元、3.3萬元、4.4萬元三個(gè)級別。「實(shí)際上，價(jià)格調(diào)整前后，醫(yī)院機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)數(shù)量沒有明顯變化?！乖撝魅吾t(yī)師表示，在患者自費(fèi)的情況下，愿意增加支付2萬元以上機(jī)器人使用費(fèi)的患者，并不多。單從手術(shù)費(fèi)用來看，機(jī)器人輔助骨科手術(shù)，對于患者而言似乎并不是一項(xiàng)「經(jīng)濟(jì)」的選擇。然而，如果從整體診療費(fèi)用來看，未必不「經(jīng)濟(jì)」。「傳統(tǒng)手術(shù)需在患者體內(nèi)植入金屬接骨板系統(tǒng)，這些耗材價(jià)格昂貴，而采用機(jī)器人輔助手術(shù)，大部分情況下僅需在患者體內(nèi)植入幾枚螺釘，將極大地減少患者的花費(fèi)?！贡本┓e水潭醫(yī)院副院長、北京市創(chuàng)傷骨科研究所常務(wù)副所長吳新寶對健康界表示。北京市醫(yī)保局會同市衛(wèi)健委、市人社局曾于2021年8月發(fā)文，規(guī)定自2021年10月23日起，機(jī)器人輔助骨科手術(shù)進(jìn)入北京甲類醫(yī)保支付目錄（可報(bào)銷），項(xiàng)目價(jià)格定為8000元/次；一次性機(jī)器人專用器械獲得北京乙類醫(yī)保支付（可報(bào)銷70%）。納入醫(yī)保之后，醫(yī)院骨科手術(shù)機(jī)器人的開機(jī)率是否有所提升呢？前述主任醫(yī)師對健康界表示，采用機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)的數(shù)量變化「并不明顯」。「與患者的選擇意愿相比，醫(yī)生的使用意愿，才是影響機(jī)器人開機(jī)率的關(guān)鍵?！乖撝魅吾t(yī)師認(rèn)為，目前臨床使用的骨科手術(shù)機(jī)器人還達(dá)不到醫(yī)生所期望的目標(biāo)，對復(fù)雜、高難度脊柱手術(shù)還起不到很好的輔助作用。對于脊柱手術(shù)而言，一方面，手術(shù)規(guī)劃還需由醫(yī)生來完成；另一方面，機(jī)器人的三維影像掃描功能并非實(shí)時(shí)的，術(shù)中患者體位可能發(fā)生變化，導(dǎo)致與術(shù)前CT掃描結(jié)果存在一定差別，進(jìn)而影響機(jī)械臂定位的度。對于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生而言，即便沒有機(jī)器人輔助，也可以將螺釘較為地植入患者體內(nèi)。「現(xiàn)在骨科手術(shù)機(jī)器人的狀態(tài)，我感覺是有點(diǎn)「高不成，低不就」的狀態(tài)，復(fù)雜的手術(shù)用不上機(jī)器人，能夠用機(jī)器人的手術(shù)，相對來說又比較簡單?！乖撝魅吾t(yī)師進(jìn)一步補(bǔ)充，在使用手術(shù)機(jī)器人之前，需要花費(fèi)一定時(shí)間做系統(tǒng)對接和調(diào)試，增加了手術(shù)的時(shí)間成本。不過，亦有專家對手術(shù)機(jī)器人表示支持。「人總有打盹兒的時(shí)候，人總有哆嗦的時(shí)候，即便是專家也有，這是人的弱點(diǎn)，但機(jī)器不會。」吳新寶坦言，目前投入臨床使用的機(jī)器人的確功能還不全面，主要用于「定位」、「瞄準(zhǔn)」等功能，尚無法完成像輔助骨折復(fù)位這樣更復(fù)雜的功能要求，但機(jī)器人帶來的改變是顛覆性的，如果因?yàn)槌跗谒墓δ茌^為基礎(chǔ)就放棄使用，其實(shí)是在扼殺未來。林進(jìn)對健康界表示，自己目前已基本上不再做傳統(tǒng)方式的關(guān)節(jié)置換手術(shù)?！溉说亩群蜋C(jī)器人的度是有顯著差異的，既然有更好的手術(shù)方式，為什么還死咬著古老的方法？」減少外科醫(yī)生的疲勞和顫抖，減少術(shù)中醫(yī)生透視次數(shù)和時(shí)間，減少醫(yī)生和患者的輻射劑量，提高操作器械的準(zhǔn)確性和精確度...機(jī)器人輔助手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)鮮明，但與傳統(tǒng)手術(shù)相比，究竟哪項(xiàng)才是更優(yōu)選，現(xiàn)在可能還難以定論。患者的意愿、醫(yī)生的意愿、機(jī)器人的功能水平，以及「開機(jī)費(fèi)」，都在左右著手術(shù)機(jī)器人的普及應(yīng)用。業(yè)界對此看法不一，但在骨科手術(shù)機(jī)器人的價(jià)值方面達(dá)成共識——手術(shù)機(jī)器人是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療的非常有必要的工具，尤其是對推動醫(yī)療同質(zhì)化發(fā)展，具有重要意義。「通過機(jī)器人輔助，不同級別的醫(yī)院、不同級別的醫(yī)生，能達(dá)到同質(zhì)化的治療效果。普通的醫(yī)生能夠做較高難度、較復(fù)雜的手術(shù)；有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生借助機(jī)器人，能夠使手術(shù)效果更加、更加安全、更加省力。」前述主任醫(yī)師同時(shí)也表示。吳新寶也指出：「從設(shè)計(jì)之初，骨科手術(shù)機(jī)器人的定位就相當(dāng)于骨科專家，即使是一名住院醫(yī)生，只要懂解剖，就可以在機(jī)器人的輔助下完成和專家一樣的手術(shù)操作?！?/span>「未來手術(shù)機(jī)器人更適合二級甚至二級以下的醫(yī)院，只要進(jìn)行機(jī)器人相關(guān)培訓(xùn)并按標(biāo)準(zhǔn)操作，低級別醫(yī)院的醫(yī)生，也能達(dá)到可靠的手術(shù)效果?！沽诌M(jìn)表示，手術(shù)機(jī)器人可以幫助縮短醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線。他認(rèn)為，過去年輕的骨科醫(yī)生要成長為主刀，需要幾十臺或上百臺手術(shù)的訓(xùn)練，但在機(jī)器人的輔助之下，不到10臺手術(shù)，醫(yī)生便能獨(dú)當(dāng)一面，前提是醫(yī)生具備一定的外科手術(shù)基礎(chǔ)和骨科經(jīng)驗(yàn)。在我國，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在北上廣深等大城市，基層醫(yī)療服務(wù)能力較為薄弱。根據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，截至2020年末，全國醫(yī)院總數(shù)為35394個(gè)，其中三級醫(yī)院2996個(gè)（其中三級甲等醫(yī)院1580個(gè)），二級醫(yī)院10404個(gè)，一級醫(yī)院12252個(gè)，未定級醫(yī)院9742個(gè)。如何快速提升基層醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平，如何讓偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者享受到大醫(yī)院的診療服務(wù)，是現(xiàn)階段中國面臨的難題。「借助手術(shù)機(jī)器人和5G網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，身在北京、上海的專家可以遠(yuǎn)程指導(dǎo)偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生做手術(shù)，為其規(guī)劃手術(shù)方案，真正實(shí)現(xiàn)讓患者『大病不出省』，同時(shí)又能得到同質(zhì)化的高水平治療?！箙切聦氄f。開機(jī)費(fèi)定價(jià)「打骨折」？2021年9月，天智航負(fù)責(zé)人曾樂觀地對投資者表示：「機(jī)器人輔助骨科手術(shù)進(jìn)入北京醫(yī)保是有標(biāo)桿意義的，后續(xù)進(jìn)入其他地區(qū)醫(yī)保會逐步加速?！?/span>然而，事情發(fā)展并沒有想象中順利。比加速進(jìn)醫(yī)保更快到來的，是定價(jià)調(diào)整。2022年3月初，一份關(guān)于征求骨科「手術(shù)機(jī)器人」輔助操作價(jià)格的便函文件在互聯(lián)網(wǎng)上傳開。根據(jù)該文件顯示，國家擬在人工椎體國采啟動前，對機(jī)器人輔助骨科手術(shù)收費(fèi)進(jìn)行大調(diào)整，以確保醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)質(zhì)價(jià)相符。該文件將骨科手術(shù)機(jī)器人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作了如下劃分：
1.手術(shù)機(jī)器人只具備和發(fā)揮導(dǎo)航定位功能的，每例手術(shù)加收比例高不超過40%，核心術(shù)式價(jià)格每例5000元以上的，加收標(biāo)準(zhǔn)按每次2000元封頂。
2.手術(shù)機(jī)器人在醫(yī)務(wù)人員支配下完成或參與完成部分手術(shù)操作的，加收比例不超過80%。
3.手術(shù)機(jī)器人在醫(yī)務(wù)人員支配下完成或參與完成全部手術(shù)操作的，以及進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù)操作的，可適當(dāng)放寬加收比例。
4.加收標(biāo)準(zhǔn)包含導(dǎo)航定位工具包（包括但不限于基座、跟蹤器、連接器、標(biāo)定器、引導(dǎo)管、套筒、固定器等），以及「手術(shù)機(jī)器人」使用過程中消耗的其他耗材費(fèi)用。
現(xiàn)階段，大部分國產(chǎn)骨科手術(shù)機(jī)器人都只是起導(dǎo)航定位作用，如果參照標(biāo)準(zhǔn)（1）進(jìn)行收費(fèi)，包括導(dǎo)航定位工具包及手術(shù)機(jī)器人使用過程中消耗的其他耗材在內(nèi)，每例機(jī)器人輔助骨科手術(shù)，將多只能在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上加收2000元。
「醫(yī)院要考慮收支平衡，一臺骨科手術(shù)機(jī)器人的價(jià)格普遍在1000萬元以上，如果『開機(jī)費(fèi)』定價(jià)過低，醫(yī)院很難收回成本，將不會再有動力引進(jìn)機(jī)器人?！骨笆鲋魅吾t(yī)師表示。
「目前中國骨科手術(shù)機(jī)器人的行業(yè)水平已經(jīng)有領(lǐng)先國際的勢頭，但如果收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)這么定的話，對于行業(yè)的打擊，將是毀滅性的?！箙切聦殢?qiáng)調(diào)，市場是講究實(shí)際效益的，如果產(chǎn)品無人購買，將不會再有人進(jìn)行進(jìn)一步研發(fā)。「骨科手術(shù)機(jī)器人是集基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)、人體工程學(xué)、機(jī)械電氣工程學(xué)及計(jì)算機(jī)科學(xué)等多學(xué)科于一體的高科技醫(yī)療器械產(chǎn)品，它的研發(fā)投入、材料成本、人力物力消耗等等，難以想象是這種定價(jià)可以覆蓋的。」林進(jìn)說。3月30日，進(jìn)一步明確消息傳來——國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于國家組織高值醫(yī)用耗材（人工關(guān)節(jié)）集中帶量采購和使用配套措施的意見》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕4號）（以下簡稱《意見》）。根據(jù)《意見》，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用「手術(shù)機(jī)器人」等智能化系統(tǒng)輔助手術(shù)操作的，按照智能化系統(tǒng)的實(shí)際功能，以「人工關(guān)節(jié)置換術(shù)」項(xiàng)目價(jià)格為基礎(chǔ)上浮一定比例加收，不單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目。「現(xiàn)在手術(shù)收費(fèi)是很低的，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)這么的手術(shù)，價(jià)格還不到3000元，如果在這個(gè)價(jià)格基礎(chǔ)上按比例加收，作為機(jī)器人的開機(jī)費(fèi)用，我覺得只有用兩個(gè)字來形容，那就是『荒唐』?！贡本┠橙揍t(yī)院骨科專家說。 現(xiàn)階段優(yōu)勢不突出，是否應(yīng)在收費(fèi)上給予政策支持骨科常被稱為「外科老大」，卻在手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用上，并不爭先。進(jìn)入21世紀(jì)以來，機(jī)器人系統(tǒng)在外科手術(shù)中的使用大大增加。普外科、泌尿外科、婦科等等，已經(jīng)借助腔鏡機(jī)器人系統(tǒng)走到了微創(chuàng)機(jī)器人外科的前面，甚至將機(jī)器人手術(shù)放在了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。而很多中國骨科醫(yī)生還在徒手打釘子、上鋼板、換關(guān)節(jié)和進(jìn)行內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，幾十年過去了，可能區(qū)別只在于鋼板換了新型號，釘子換了新款式，關(guān)節(jié)換了新界面，微創(chuàng)出了一些新術(shù)式。「在過去很長一段時(shí)間，關(guān)節(jié)置換的術(shù)式、理念、材料、器械等僅僅有一些小的進(jìn)步和改變，其實(shí)沒有真正的革命性變化，直到『人工智能』出現(xiàn)。」林進(jìn)表示。 
