開(kāi)啟我國(guó)老年瓣膜性心臟病治療新時(shí)代

　   開(kāi)啟我國(guó)老年瓣膜性心臟病治療新時(shí)代
　　——國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入項(xiàng)目取得階段性重大進(jìn)展 　　心臟中有四個(gè)瓣膜，分別稱(chēng)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣，前二者負(fù)責(zé)血液回到心臟，后二者負(fù)責(zé)血液射出心臟。心臟的每一次收縮和舒張，四個(gè)瓣膜都會(huì)開(kāi)啟和關(guān)閉一次。心臟的瓣膜在形態(tài)上薄如紙張，卻是全身辛苦的部分。
　   當(dāng)瓣膜狹窄時(shí)就會(huì)影響血液的前向流動(dòng)，影響全身各器官的供血和氧氣在肺的交換，當(dāng)瓣膜關(guān)閉不全時(shí)就會(huì)發(fā)生血液返流，做無(wú)用功，同樣也會(huì)身體主要器官的供血。經(jīng)過(guò)若干時(shí)間，心臟的形態(tài)就會(huì)發(fā)生變化，心肌肥厚、心房或(和)心室增大，心臟的收縮功能下降，終發(fā)生泵衰竭。 　　
　   很多全身性因素都可能影響到瓣膜的功能，如風(fēng)濕熱和梅毒感染，雖然這些疾病首先表現(xiàn)在其他部位，但可以通過(guò)自身免疫系統(tǒng)損傷心臟瓣膜，分別風(fēng)濕性心臟病和梅毒性心臟病。隨著年齡的增加，心臟瓣膜退行性改變成為瓣膜病的主要原因，表現(xiàn)為瓣膜的增厚、鈣化、融合，出現(xiàn)不同程度的狹窄和關(guān)閉不全。與20年前相比，中國(guó)心臟瓣膜病的病因構(gòu)成發(fā)生了巨大的變化。以國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院為例，上世紀(jì)80年代，各病房絕大部分患者都是風(fēng)濕性心臟病，如今成人外科病房的瓣膜病患者多是老年退行性瓣膜病。從治療的角度，和風(fēng)濕性心臟病相比，老年性瓣膜病的治療更具挑戰(zhàn)性，主要是由于老年人全身器官都在衰退，同時(shí)合并多種疾病，如肺部疾病、腎功能不全和腦卒中，身體衰弱，治療難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。
　　常規(guī)的瓣膜病的治療是開(kāi)胸手術(shù)，將破損的瓣膜切除，植入新的人工瓣膜。人工瓣膜分為生物瓣膜和機(jī)械瓣膜，后者需要終生抗凝血。手術(shù)需在體外循環(huán)下進(jìn)行，即在手術(shù)過(guò)程中首先建立一個(gè)體外的循環(huán)系統(tǒng)，臨時(shí)代替心臟工作。瓣膜在切除和更換時(shí)，患者的心臟必須停下來(lái)。這就要求患者其他器官必須是正常的或相對(duì)正常，否則手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。
　　隨著我國(guó)老齡化的不斷加劇，高齡瓣膜性心臟病患者逐年增加，雖然常規(guī)外科開(kāi)胸?fù)Q瓣是治療瓣膜病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但由于年齡因素，患者多合并多種疾病，開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高，而失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)。臨床流行病調(diào)查顯示，約三分之一以上的高齡患者因合并癥多未能接受手術(shù)治療，高齡患者至少50%以上只能接受保守治療，而藥物保守效果非常有限。
　　

        介入治療始于上世紀(jì)80年代，絕大多數(shù)冠心病和心律失?；颊叨伎山?jīng)介入治療取得良好的效果。而通過(guò)介入的方法進(jìn)行瓣膜病的換瓣手術(shù)一直裹足不前，主要是由于人工瓣膜體積大，難以通過(guò)導(dǎo)管植入體內(nèi)。國(guó)外在本世紀(jì)初開(kāi)始嘗試并取得成功，近幾年取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。經(jīng)歷了近20年的不斷探索，直到2002年首例經(jīng)導(dǎo)管的主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)才在法國(guó)誕生。該例患者已是瓣膜病的終末期了，表現(xiàn)為心源性休克，生命垂危。開(kāi)胸手術(shù)已沒(méi)有任何可能，醫(yī)生在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上為他實(shí)施了經(jīng)導(dǎo)管的瓣膜更換，當(dāng)時(shí)對(duì)實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生而言，操作技術(shù)完全沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)的過(guò)程如下：經(jīng)患者的股靜脈，將導(dǎo)管送到右心房，跨過(guò)房間隔進(jìn)入左心房，經(jīng)過(guò)該導(dǎo)管送入鋼絲，鋼絲前行，通過(guò)二尖瓣，進(jìn)入左心室，然后到左室流出道，繼續(xù)上行跨過(guò)主動(dòng)脈瓣至升主動(dòng)脈，后鋼絲行至對(duì)側(cè)的股動(dòng)脈，建立手術(shù)通路。沿該通路將人工瓣膜送至病損的瓣膜處釋放。術(shù)后即刻患者的心源性休克即得到有效治療。這標(biāo)志著瓣膜病治療一個(gè)新的時(shí)代的到來(lái)。在其后的時(shí)間里全世界各大研究中心均投入到該技術(shù)的探索中，其中包括人工瓣膜的優(yōu)化，輸送系統(tǒng)更加微創(chuàng)，經(jīng)驗(yàn)不斷積累。到目前全世界已超過(guò)10萬(wàn)例患者接受了這種手術(shù)，臨床研究(PARTNER研究)顯示，一年到三年的死亡率較沒(méi)有接受治療的患者降低了50%以上，而這些患者均是不能常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危的患者。
　　經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換雖然微創(chuàng)，但對(duì)技術(shù)條件要求更高。需要多學(xué)科通力協(xié)作，包括心臟內(nèi)、外科，術(shù)前影像學(xué)評(píng)價(jià)和術(shù)中影像學(xué)指導(dǎo)非常重要。手術(shù)需要在雜交手術(shù)室進(jìn)行。我國(guó)在863項(xiàng)目和“十二、五”科技支撐計(jì)劃支持下，杭州啟明公司研發(fā)的VENUS-A經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入裝置，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，體外測(cè)試合格。阜外醫(yī)院及各研究單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，于2011年9月7日開(kāi)始進(jìn)入臨床試驗(yàn)，主要用于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄外科不能手術(shù)和高危患者。
　　該項(xiàng)目由我國(guó)心臟病專(zhuān)家高潤(rùn)霖院士組織實(shí)施，國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院作為組長(zhǎng)單位，聯(lián)合四川華西醫(yī)院、浙江大學(xué)第二醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院和上海瑞金醫(yī)院。所有參與研究的醫(yī)院均經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格的挑選，其在心血管內(nèi)科、外科及影像科室均具有強(qiáng)大的實(shí)力，并可組成真正意義上的心臟團(tuán)隊(duì)。由于手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，每一例患者在進(jìn)行手術(shù)前均需由心臟團(tuán)隊(duì)認(rèn)真討論并制定手術(shù)計(jì)劃，一旦手術(shù)失敗如何應(yīng)對(duì)。研究預(yù)期入選80例患者，現(xiàn)在已全部入選完成，手術(shù)30天全國(guó)病死率5%，在國(guó)際上處于較好水平。國(guó)外在早期研究階段，圍手術(shù)期死亡率高達(dá)10-15%。因此各家醫(yī)院均投入了精兵強(qiáng)將，幾乎所有醫(yī)院都是院長(zhǎng)直接帶隊(duì)。從中可以看出，這項(xiàng)研究不同于一般臨床研究。項(xiàng)目在2011年9月進(jìn)入實(shí)施階段，應(yīng)該說(shuō)早期經(jīng)歷了非常艱難的探索階段，從人工瓣膜的不斷改造到對(duì)病變的認(rèn)識(shí)，再到操作中的問(wèn)題和解決，研究人員付出了艱辛和智慧。到中后期逐漸順利。可以說(shuō)該項(xiàng)目是不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的探索性研究，充滿了驚恐、困惑、刺激和喜悅。該項(xiàng)目的完成標(biāo)志著我國(guó)瓣膜性心臟病經(jīng)導(dǎo)管治療的時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨。這是中國(guó)個(gè)經(jīng)導(dǎo)管瓣膜病臨床試驗(yàn)，并取得成功。這是一個(gè)真正意義上的中國(guó)科技創(chuàng)新的研究。
　　由國(guó)家心血管病中心牽頭的多中心臨床試驗(yàn)預(yù)計(jì)今年底可以完成。目前該項(xiàng)目還取得以下一些令人振奮的成果： 　　

　   1.可以為國(guó)人提供一款完全自主研發(fā)、自主創(chuàng)新，安全、有效、物廉價(jià)美、使用放心的人工瓣膜。 　　

　   2.創(chuàng)造了一整套從瓣膜評(píng)價(jià)到介入操作的技術(shù)路線，為今后該技術(shù)在全國(guó)的傳播奠定了基礎(chǔ)。
　   3.真正意義上次研究了國(guó)人瓣膜病在發(fā)病特點(diǎn)和病理形態(tài)上存在巨大差別，這也說(shuō)明了自主研發(fā)國(guó)人瓣膜的必要性。 　　

　   4.體現(xiàn)了新技術(shù)條件下多學(xué)科融合的趨勢(shì)。 　　

　   據(jù)悉，臨床試驗(yàn)預(yù)計(jì)2015年6月完成全部患者一年隨訪。由我國(guó)自主研發(fā)的瓣膜有望在明后年上市，這對(duì)于不斷老齡化的中國(guó)意義非凡。