近日,國家衛(wèi)計委在深圳召開按疾病診斷相關(guān)分組DRGs改革試點(diǎn)啟動會,宣布在廣東、新疆、福建三個城市的公立醫(yī)院和3個省市級醫(yī)院同步開展DRGs試點(diǎn),屆時在這些醫(yī)院,患者將實行一口價打包收付費(fèi)。
此次試點(diǎn)正式啟動,可以看出國家推進(jìn)DRGs的決心。有人堪稱DRGs是醫(yī)保支付方式改革上升國家層面,有極大的戰(zhàn)略意義,實現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用總額的控制。
那么,DRGs能在基層常態(tài)運(yùn)行么?筆者有幾點(diǎn)以下看法:
一、落后基礎(chǔ)基本醫(yī)療水平條件致其“難產(chǎn)”
基層尤其是貧困基層
醫(yī)療設(shè)備落后、醫(yī)療水平差、診斷正確率低是不能否定事實,如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平不改善提高,疾病診斷就困難,而靠上級醫(yī)院專家明確診斷供基層DRGs使用,那是不現(xiàn)實、不可能的,因此就DRGs“難產(chǎn)”;同時,就目前貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平來說,即便是有正確的診斷“誕生”也會因為缺乏完全科學(xué)、正確的治療,效果可想而知,也就難免醫(yī)療消費(fèi)的增加或減幅有限,當(dāng)然就不能保證DRGs不超支。比如豫北一60萬人的農(nóng)業(yè)大縣4家縣級醫(yī)院只有4臺雙排
螺旋CT及核磁共振,縣醫(yī)院有數(shù)臺
彩超,全縣職稱醫(yī)護(hù)人員只63名,2016年醫(yī)保就診住院上轉(zhuǎn)率高達(dá)18%以上。一家縣級醫(yī)院的上轉(zhuǎn)住院病人診斷符合率不足一半。這足以說明DRGs在基層醫(yī)療水平差的地區(qū)“難產(chǎn)”或“發(fā)育障礙”,這里的醫(yī)療水平不提高,沒有明確的疾病診斷,DRGs就無法規(guī)范有序進(jìn)行,難以達(dá)到控費(fèi)目的。
二、“成活”條件差,難以長久生存
DRGs勢必影響醫(yī)院和醫(yī)生的收入。科學(xué)地講,疾病治療效果與藥品的合理使用有極大關(guān)系,一些疾病的用藥費(fèi)高價藥品不行,療效好,DRGs控費(fèi)效果好,但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“利潤”低,加上政府“零加價”補(bǔ)助遲緩或不到位,醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整項目有限,目前又沒有成熟、統(tǒng)一的激勵與引導(dǎo)機(jī)制,這在他們醫(yī)療水平差、缺乏對DRGs的掌控操作能力的同時,工作積極性又受到打擊,沒了攻關(guān)積極性,DRGs。能否順利落戶基層可想而知。豫北一家縣醫(yī)院2016年上報的按病種付費(fèi)病人住院3500多例,而實際上不足百例,僅一些再也簡單不過的普外病人如單純性闌尾炎、疝氣等。據(jù)了解,這里只是臨床路徑的運(yùn)行,DRGs在這里落地定有難度。
三、“藥占比”可能對DRGs收付費(fèi)順利進(jìn)行不利
實行DRGs之后,醫(yī)院需“一口價”打包收費(fèi),而患者只需向醫(yī)院定額付清病種治療費(fèi)用,對病人來說這當(dāng)然是件好事,但醫(yī)院有巨大壓力,除了正確的診斷外,還需要有藥品的保證,可以說這時的藥品與之前的藥品扮演不同的角色,某種意義上講是爭奪“利益”的主力軍,因為打包付費(fèi),醫(yī)方當(dāng)然就需要不遺余力、想法設(shè)法盡快治愈病人,因此他們需要普通、常用的低價藥品,但因為成本與利潤核算,醫(yī)藥企業(yè)行業(yè)對普通藥、常用藥、低價藥因為價格低、銷售總量較低,沒有高額利潤,經(jīng)常出現(xiàn)“棄標(biāo)”斷貨、短供等,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRGs就不得不使用高價藥,“藥占比”上升受處罰,利潤降低,但為了生存,他們就有可能采用錯誤或違章行為來運(yùn)作DRGs,比如降低住院標(biāo)準(zhǔn)、輕病重治、提前出院或用假診斷甚至假住院、掛床來套取醫(yī)保資金。
筆者認(rèn)為,DRGs的落實在城市高水平的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也許有一定的條件和現(xiàn)實性,而基層醫(yī)院如果沒有“誕生”DRGs的足夠條件與能量,它就難以在基層順利落戶和運(yùn)營,如果強(qiáng)制推行,很明顯,恐怕難有好的結(jié)果,要么是醫(yī)院賠本買賣,要么醫(yī)院為了減少損失而出現(xiàn)大量未愈病人的提前出院。
當(dāng)然,國家也開始出臺一些政策進(jìn)行處理。6月28日國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)改委等9部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實施意見》,加強(qiáng)對藥品供應(yīng)保障綜合管理,形成短缺藥品供應(yīng)保障制度。有消息透露,目前有44個價格較高藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的談判已接近尾聲。另外自本月始,廣東醫(yī)保不再對基層基本藥物品種數(shù)量和金額比例進(jìn)行限制,并計劃3年投500億用于基層醫(yī)療建設(shè),2019年前要推動基層衛(wèi)生能力實現(xiàn)根本性提升。這對基層DRGs有一定支持作用。
因此筆者認(rèn)為,要想讓DRGs盡快落戶基層并順利運(yùn)營,政府就應(yīng)加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬軟件建設(shè)的力度,加大加快人才培養(yǎng)、新技術(shù)引進(jìn)開發(fā)提高力度,提高基層的診療水平,使他們有足夠的能力與水平來操作運(yùn)用DRGs。否則,基層就難以擔(dān)負(fù)DRGs職能設(shè)計運(yùn)營, DRGs在基層只能是“難產(chǎn)”或無效、失效,不能長期生存!