大面積腦梗死減壓術后病人血清NSE、S100和乳酸變化及意義

　作者：王永勝,夏家林,孫靈梅,王志強　　作者單位：：(濱州市中心醫(yī)院神經外科，山東 濱州 251700

　　【摘要】目的 從生化方面探討開顱減壓術對于大面積腦梗死的療效，并評價血清中神經元特異性烯醇化酶(NSE)、S100蛋白及乳酸的改變與大面積腦梗死減壓術預后的關系。方法 大面積腦梗死病人49例，分為手術組及內科治療組，內科治療組給予脫水、支持及神經代謝藥物、亞低溫等常規(guī)治療，手術組在常規(guī)治療基礎上于入院12 h內行標準大骨瓣減壓術。全部病人均于發(fā)病后12 h內、36、72、120 h采取靜脈血,測定NSE、S100蛋白及乳酸的含量。結果 手術組存活病人術后血清NSE、S100蛋白含量升高幅度明顯低于內科治療組(t=2.53、3.04,P<0.05),且達峰值后下降速度較快，與內科治療組比較差異有顯著性(t=2.11、4.27，P<0.05);而血清乳酸含量手術組術后3 d內下降檢測值明顯低于內科治療組，兩組比較差異有顯著性(t=2.15,P<0.05)。術后死亡病人血清中NSE和S100蛋白水平較存活者明顯升高(t=2.48、2.63，P<0.05)，而乳酸含量死亡病人達峰值后降低值明顯低于存活者(t=2.22,P<0.05)。結論 血清中的NSE、S100蛋白及乳酸含量的變化可以為早期去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的療效判斷及預后評估提供參考。
　　【關鍵詞】 神經元特異性烯醇化酶;S100蛋白;乳酸;腦梗死;減壓術,外科

　　CHANGES OF SERUM NEURONSPECIFIC ENOLASE, S100 PROTEIN AND LACTATE IN PATIENTS WITH MASSIVE CEREBRAL INFARCTION AFTER DECOMPRESSIVE SURGERY WANG YONGSHENG, XIA JIALIN, SUN LINGMEI, et al(Department of Neurosurgery, Central Hospital of Binzhou, Binzhou 251700, China) ; [ABSTRACT] ob[x]jective To explore the effect of decompressive surgery for massive cerebral infarction (MCI) through changes of serum neuronspecific enolase (NSE), S100 protein and lactate,and evaluate the relation of the changes with the prognosis of the patients after decompressive surgery. Methods Fortynine patients with MCI were divided into surgical group and medicaltreatment group.Patients in the medical group received dehydration,supportive therapy, neurome[x]tabolic drugs and subhypothermy. For those in surgical group underwent standard decompressive craniectomy, within 12 hours after admission,in addition to conventional therapy. Venous blood was collected from all the patients, within 12, 36, 72 and 120 hours after the onset,for detection of NSE, S100 protein and lactate. Results Postoperatively, the levels of NSE and S100 protein in the surgical group were lower than that in the medical group (t=2.53,3.04;P<0.05), and rate of decay from the peak was faster (t=2.11,4.27;P<0.05). The serum lactate was lower within three days after operation in the surgical group than that in the medical (t=2.15,P<0.05). The levels of NSE and S100 protein in those who died after surgery increased significantly (t=2.48, 2.63;P<0.05), but the decline of the level of lactate from the peak in patients who died was much slower (t=2.22,P<0.05). Conclusion The changes of serum levels of NSE, S100 protein and lactate can provide a reference for prediction of therapeutic effect and prognosis of patients with MCI undergoing early decompressive surgery.

　　[KEY WORDS] Neuronspecific enolase; S100 protein; Lactate; Cerebral infarction; Decompression, surgical

　　大面積腦梗死是嚴重的腦血管疾病，占腦梗死10%～20%，該病起病急、進展快、病情多進行性惡化。目前尚無藥物治療，臨床上處理困難，病死率高，幸存者往往為重殘或植物生存狀態(tài)。有研究結果表明，腦梗死病人血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)、S100蛋白等濃度均有不同程度的改變[1]。本研究分別測定了49例大面積腦梗死病人血清中NSE、S100蛋白及乳酸含量的改變，以期從生化角度探討開顱減壓術對于大面積腦梗死的療效，并評價NSE、S100蛋白及乳酸的改變與大面積腦梗死減壓術預后的關系。
　　1 資料和方法
　　1.1 一般資料
　　大面積腦梗死病人49例，男26例，女23例;年齡36～72歲，平均54歲。均在發(fā)病12 h內入院。其中腦動脈硬化34例，高血壓并高脂血癥29例。手術組23例，包括大腦半球梗死21例，基底核區(qū)及放射冠梗死2例;男13例，女10例，年齡(53.1±18.7)歲，入院時GCS評分(5.7±1.5)分。內科治療組26例，包括大腦半球梗死23例，基底核區(qū)及放射冠梗死3例;男15例，女11例，年齡(52.8±18.3)歲，入院時GCS評分(5.4±1.9)分。兩組病人的性別、年齡、入院時GCS評分以及梗死部位差異無顯著性(P>0.05)。49例大面積腦梗死病人經積極治療后,共死亡22例，其中手術組死亡8例，內科治療組死亡14例，存活病人27例。
　　1.2 入選病例特點
　　所有病人均無頭部外傷史，在睡眠或安靜時發(fā)病14例，活動時發(fā)病29例，情緒或事件性應激反應發(fā)病6例。GCS評分8分以下，出現(xiàn)一側肢體偏癱;顱腦CT檢查無顱內血腫及原發(fā)占位性病變，除低密度外，常伴明顯水腫、腦溝回消失，中線移位≥1 cm，腦室、腦池變窄或消失;一側瞳孔散大或雙側瞳孔散大。動態(tài)CT確診大面積腦梗死38例，MRI早期確診11例。
　　1.3 治療方法

　　內科治療組病人均行規(guī)范治療，包括入住ICU病房，加強脫水、支持及神經代謝藥物、亞低溫治療，密切關注病情變化，早期行氣管切開，防治墜積性肺炎、應激性潰瘍等。在此基礎上，手術組病人入院12 h內在全麻下開顱，采用外傷標準大骨瓣半弧形切口，前至額部發(fā)際，后至頂結節(jié)后方3 cm，距同側中線2 cm;游離皮瓣時，注意保護顳淺動脈;形成骨窗約10 cm×15 cm。術中撕破腦表面部分蛛網膜，將顳肌貼敷于其表面，顳肌邊緣與硬腦膜緣行減張縫合。
　　1.4 檢測指標及方法

　　兩組病人分別于發(fā)病后12 h內(術前)、36、72、120 h采集靜脈血8 mL(在治療過程中死亡病例除外), 于30 min內離心取上清液, 用酶聯(lián)免疫吸附法分別測定NSE、S100蛋白的含量，用氧化酶法測定乳酸的含量。
　　1.5 統(tǒng)計學方法
　　統(tǒng)計學處理由SSPS 11.0軟件完成，計量數據用±s表示，數據間比較采用t檢驗及F檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　2 結 果
　　2.1 兩組存活病人不同時間血清中NSE、S100蛋白及乳酸含量比較
　　隨著發(fā)病時間的延長，血清NSE、S100蛋白含量逐漸升高，其中NSE于發(fā)病后第72小時左右達峰值，S100蛋白于發(fā)病后第36小時左右達峰值，以后逐漸下降;而血清乳酸發(fā)病后很快達峰值，以后漸下降。手術組術后血清NSE、S100蛋白含量升高幅度明顯低于內科治療組(t=2.53、3.04,P<0.05)，且達峰值后下降速度較快，兩組比較差異有顯著性(t=2.11、4.27，P<0.05)。而血清乳酸含量手術組術后72 h內檢測值明顯低于內科治療組，兩組比較差異有顯著性(t=2.15,P<0.05)。見表1～3。
　　2.2 手術組存活與死亡病人血清中NSE、S100蛋白及乳酸水平比較
　　術后死亡病人血清中NSE和S100蛋白水平較存活病人明顯升高，差異有顯著性(t=2.48、2.63，P<0.05)，而乳酸含量死亡病人達峰值后降低值明顯低于存活者(t=2.22,P<0.05)。見表4。表1 兩組存活病人NSE動態(tài)變化
　　表2 兩組存活病人S100動態(tài)變化(z/U•L-1,±s)組 別n術前術后(t/h)3672120內科治療組1221.61±5.6839.14±10.23*30.58±9.7225.62±8.13手 術 組1522.12±4.2930.23±8.12*△ 24.08±6.23△ 20.27±5.32△ 與其他時間點比較，F(xiàn)=9.20、7.41,*q=3.44～7.04，P<0.05;與其他3個時間點兩兩比較，q=3.44、7.04，P<0.05;術后S100升高幅度手術組與內科治療組比較，△t=2.06～2.53,P<0.05

　　表3 兩組存活病人乳酸動態(tài)變化(c/mmol•L-1,±s)組 別n術前術后(t/h)3672120內科治療組126.72±3.21*5.29±2.114.07±2.473.19±2.14手 術 組156.89±3.24* 4.03±2.02△ 2.21±2.07△2.02±3.03 與其他時間點比較，F(xiàn)=4.43、10.91,*q=3.44～7.12,P<0.05;與內科治療組比較，△t=2.15、2.13,P<0.05

　　表4 手術組存活與死亡病人血清中NSE、S100蛋白及乳酸水平比較(±s)病人狀態(tài)nNSE(z/U•L-1)術前術后S100(z/U•L-1)術前術后乳酸(c/mmol•L-1)術前術后存活1530.75±8.7639.16±10.3122.12±4.2930.23±8.126.89±3.244.43±2.02死亡831.24±7.49 50.76±11.37*22.78±3.96 40.11±9.43*6.93±3.52 6.45±2.18* 與術后存活者比較,*t=2.22～2.63,P<0.05

　　3 討 論
　　大面積腦梗死是頸內動脈或大腦中動脈閉塞所致，梗死面積通常超過兩個腦葉，且直徑大于5 cm。由于頸內動脈或大腦中動脈急性閉塞，血流灌注障礙，大面積腦組織缺血、低氧，并能迅速轉變?yōu)椴豢蓮托缘哪X梗死，腦缺血導致腦水腫，水腫的組織壓迫顱內正常腦組織，以及顱內壓升高使腦灌注壓下降，使腦低氧加重，形成惡性循環(huán)，較早出現(xiàn)中線結構移位甚至腦疝形成，并影響間腦和腦干功能，使病人在起病后不久就出現(xiàn)意識障礙及多器官、多系統(tǒng)功能紊亂和生命體征的異常變化。文獻報道，大面積腦梗死并腦疝的發(fā)生率為15%～20%，病死率高達80%～90%[2]。
　　NSE是主要存在于大腦神經元和神經內分泌細胞內并參與糖酵解的特異酶，腦梗死時NSE可從缺血損傷的神經元中“漏出”并能透過血腦脊液屏障進入體循環(huán)，因而外周血中NSE測定可作為反映急性期腦損傷程度的指標，有重要的臨床意義[3]。S100蛋白是一種酸性鈣結合蛋白，主要特異性分布于中樞神經系統(tǒng)的神經膠質細胞、星形細胞、少突膠質細胞等部位，其水平變化可反映腦膠質細胞損傷的嚴重程度。BEEMS等[4]研究顯示，測定血清和腦脊液中NSE、S100蛋白水平可全面判斷神經元、膠質細胞結構有無損傷及其嚴重程度。乳酸是糖代謝的中間產物，由丙酮酸還原而成，當低氧或丙酮酸未及時氧化時即還原為乳酸。在正常狀態(tài)下代謝的乳酸水平對體內的酸堿度影響不大，但在低氧和組織低灌流時則成倍生成，影響體內的酸堿平衡，導致高乳酸血癥，甚至可致乳酸酸中毒，且乳酸酸中毒是發(fā)展為多臟器衰竭的危險因素[5]。
　　FORSTING等[6]研究顯示，大面積腦梗死病人減壓手術治療效果明顯，但缺乏生化指標方面的支持。本文研究結果顯示，大面積腦梗死病人隨著發(fā)病時間的延長，血清NSE、S100蛋白含量逐漸升高，其中NSE于發(fā)病后第72小時達峰值，S100蛋白于發(fā)病后第36小時達峰值，以后逐漸下降;而乳酸含量也保持在較高的水平。表明大面積腦梗死后，由于腦組織發(fā)生缺血、低氧、水腫及壞死等改變，導致神經元、神經膠質細胞損傷，乳酸堆積;同時，由于血腦脊液屏障通透性增高或破壞，導致血清中的NSE、S100蛋白及乳酸含量明顯增高。動態(tài)觀察顯示，發(fā)病后血清NSE、S100蛋白含量均有不同程度增高，但其增高的時間和幅度并不一致，血清NSE升高較早出現(xiàn)，且持續(xù)時間較長，其原因可能與腦梗死后神經元對缺血、低氧敏感，以及繼發(fā)性腦水腫、顱內高壓等損傷神經元有關。手術組術后血清NSE、S100蛋白含量升高幅度明顯低于內科治療組，且達峰值后下降速度較快，而血清乳酸含量手術組術后明顯低于內科治療組,說明減壓術能夠阻斷廣泛腦水腫和顯著的顱內壓增高而導致的鄰近腦組織缺血，防止顱內硬質結構對大腦機械性壓迫，提高腦灌注改善血液循環(huán)，使缺血半暗區(qū)恢復功能。提示血清中的NSE、S100蛋白及乳酸含量的變化可作為去骨瓣減壓治療大面積腦梗死的療效判斷的一個可靠的生化指標。而少部分病人雖行減壓術但仍然死亡，原因可能是這部分病人腦疝形成的時間較長，造成腦干的不可逆損傷。本文檢測這部分病人血清中NSE、S100蛋白及乳酸含量顯示，血清中NSE、S100蛋白及乳酸水平術后無明顯降低，或仍維持在一個較高的水平，這為我們評估減壓術治療大面積腦梗死的預后提供了參考。
　　【參考文獻】
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