醫(yī)學(xué)實驗室常規(guī)凝血檢驗項目測量不確定度的評定

        測量不確定度是“表征合理地賦予被測量之值的分散性，與測量結(jié)果相聯(lián)系的參數(shù)”,是客觀反映測量結(jié)果準(zhǔn)確性和分散性的重要參數(shù)。測量不確定度提供在一定包含概率中真值存在的區(qū)間，測量不確定度愈小，測量值愈準(zhǔn)確，測量結(jié)果的使用價值愈高，對其進(jìn)行合理的分析與評定是實驗室質(zhì)量管理的一部分。國內(nèi)少見用“經(jīng)驗辦法”評定臨床凝血項目的測量不確定度，本文利用實驗室室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)和參加室間質(zhì)評回報結(jié)果，參考中國合格評定國家認(rèn)可委員會（CNAS）“自上而下”的評定方法，對凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿纖維蛋白原濃度（Fbg）測量不確定度的進(jìn)行評定。

        1 材料與方法 
        1.1儀器與試劑STAGOSTA-R全自動血液凝血分析儀及配套試劑、校準(zhǔn)品，正常水平質(zhì)控物和病理水平質(zhì)控物為本室自配。室間質(zhì)評樣品由衛(wèi)生部臨檢中心提供。每天按照儀器說明書保養(yǎng)儀器，各種狀態(tài)良好，校準(zhǔn)、室內(nèi)和室間質(zhì)控品的測量過程嚴(yán)格按照儀器說明書操作。

        1.2評定方法參照文獻(xiàn)《醫(yī)學(xué)實驗室-測量不確定度的評定與表達(dá)》（CNAS-TRL-001:2012），該方法認(rèn)為實驗室內(nèi)重復(fù)性（隨機誤差）和檢測系統(tǒng)的偏移（系統(tǒng)誤差）是兩個主要的分量來源。

        1.2.1實驗室內(nèi)測量重復(fù)性引入的測量不確定度的評定收集本室6個月的室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)，計算均值和變異系數(shù)（犆犞）。

        1.2.2偏移引入的相對測量不確定度評定計算方法如下：
        2 結(jié)果
        2.1實驗室內(nèi)測量重復(fù)性引入的測量不確定度2012年1月至2013年6月兩種質(zhì)控水平室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)，見表1.
        2.2偏移引入的測量不確定度計算結(jié)果見表2.
        3 討論
        計量學(xué)界通過長達(dá)幾十年的爭論接受了用不確定度這個概念來代表測量結(jié)果質(zhì)量的參數(shù)，并于1993年聯(lián)合發(fā)布了《測量不確定度表示指南》。對于臨床實驗室，測量不確定度是一個比較新的概念，該如何應(yīng)用該“指南”進(jìn)行測量不確定度的評定，對于臨床實驗室的檢驗結(jié)果是否應(yīng)該評定并提供不確定度，也存在著爭議。反對者認(rèn)為，由于臨床實驗室的特點和嚴(yán)重缺陷，無法在患者檢驗報告中使用不確定[1];支持者認(rèn)為，盡管目前仍有許多待澄清和爭議的問題，但臨床實驗室應(yīng)評定測量不確定度，并在客戶要求時提供檢驗結(jié)果的不確定度[2].《全國臨床檢驗操作規(guī)程》指出：目前在臨床檢驗工作中應(yīng)用不確定度這個概念并進(jìn)行測量不確定度的評定十分重要。多數(shù)學(xué)者贊同在醫(yī)學(xué)檢驗領(lǐng)域運用測量不確定度概念[2-6].
        在國內(nèi)檢驗界不確定度的應(yīng)用主要和實驗室認(rèn)可有關(guān)，那么醫(yī)學(xué)實驗室該如何評定不確定度？2012年11月CNAS頒布了《醫(yī)學(xué)實驗室-測量不確定度的評定與表達(dá)》，該方法認(rèn)為實驗室內(nèi)重復(fù)性（隨機誤差）和檢測系統(tǒng)的偏移（系統(tǒng)誤差）是兩個主要的分量來源，其中對用“經(jīng)驗辦法”自上而下評定檢驗結(jié)果的測量不確定度做了詳細(xì)的闡述?！夺t(yī)學(xué)實驗室-測量不確定度的評定與表達(dá)》指出：評定實驗室內(nèi)測量重復(fù)性引入的測量不確定度有3種途徑，建議依次為實驗室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)、實驗室間比對數(shù)據(jù)、重復(fù)測量常規(guī)標(biāo)本；常用的偏移引入的測量不確定的評定方法有3種，建議依次為使用有證參考物質(zhì)/標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（CRM）、應(yīng)用實驗室間對比數(shù)據(jù)、與參考測量方法比較。 本文利用室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)和室間比對回報結(jié)果，對臨床凝血項目測量不確定度進(jìn)行評定并歸納學(xué)習(xí)類似的評定報道[7-9],作者認(rèn)為在評定中有幾點值得注意，（1）室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)要使用足夠長時間（不低于6個月）的，盡可能要包括實驗室內(nèi)如下可變因素：多次校準(zhǔn)、校準(zhǔn)品自身不確定度、相同批號質(zhì)控物（質(zhì)控品要考慮基質(zhì)效應(yīng)）、包含不同批號試劑、常規(guī)儀器維護(hù)、質(zhì)控品與常規(guī)標(biāo)本檢測同等對待以及由不同工作人員操作等；（2）室間質(zhì)評數(shù)據(jù)，諾德中心建議至少要用6次室間質(zhì)評結(jié)果，應(yīng)用實驗室間對比數(shù)據(jù)要求方案設(shè)計合理、實施適當(dāng)。由于值一般是除去離群值后的參加室間質(zhì)評實驗室結(jié)果的平均值，因此要注意用相同儀器試劑、原理和方法的統(tǒng)計組，且組內(nèi)參加實驗室數(shù)量至少10家[8],各實驗室間的能力不宜相差太大，采用數(shù)據(jù)時宜剔除離群值；（3）不確定度評定應(yīng)在已知顯著系統(tǒng)效應(yīng)已被修正的情況下進(jìn)行，所用儀器每年至少校準(zhǔn)一次，室內(nèi)質(zhì)控工作嚴(yán)格遵循《臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》；（4）此種評定方法只適用于定量測定項目，當(dāng)實驗室間對比方案設(shè)計完善、實施得當(dāng)而且室內(nèi)質(zhì)控規(guī)范時，用此評定的測量不確定度有一定可信性；（5）生物學(xué)變異是否應(yīng)該在測量不確定度中評定還存在爭議，容易忽略的是校準(zhǔn)品不確定度對患者檢測結(jié)果的影響。 熊鐵等[10]對常規(guī)凝血項目測量不確定度的評定（考慮了生物學(xué)變異）為PT（12.3±1.54）s,APTT（26.2±1.72）s,Fbg（2.3±0.24）g/L;本文PT在12.72s時的擴展不確定度為1.06s,如不考慮生物學(xué)變異兩者基本相同。辛潔等[11]對Fbg的擴展不確定度評定為（3.42±0.11）g/L,其評定值0.11g/L,較本文Fbg在（3.32g/L）時的擴展不確定度0.30g/L小，該文所用儀器與本室相同但試劑不同，本室評定的重復(fù)性和偏移均大于前者（3.37>2.58,3.03>1.94）?？梢姴煌臋z測系統(tǒng)、不同的評定方法、不同濃度、不同時間寬度的質(zhì)量數(shù)據(jù)等均會使實驗室間的評定結(jié)果有明顯不同。
        《醫(yī)學(xué)實驗室測量不確定度的評定與表達(dá)》建議實驗室確認(rèn)新的測量程序時，如有可能，應(yīng)計算一系列濃度量值的測量不確定度，形成不確定度分布圖。 測量是通過實驗獲得并可合理賦予某量一個或多個量值的過程，臨床檢驗是分析領(lǐng)域復(fù)雜、影響因素多的一種測量。多年來在臨床檢驗中開展的實驗室室內(nèi)質(zhì)控工作和項目越來越多的室間質(zhì)評活動，為不確定度的評定帶來很大的方便。利用室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)和室間質(zhì)評回報結(jié)果，對臨床檢驗定量檢測指標(biāo)測量不確定度進(jìn)行評定，是經(jīng)濟實用和可接受的方法，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

        參考文獻(xiàn)

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        （收稿日期：2013-12-12）